ANALISA DATA

DATA MASALAH (P) ETIOLOGI (E)

SUBYEKTIF(S)
& OBYEKTIF
(O)
Ds : Ibu mengatakan anaknya lahir dengan Pola napas tidak efektif Hambatan upaya napas
berat badan lahir rendah dengan usia (D.0005)
kehamilan 36 minggu, bayi susah untuk
bernafas dan langsung ditangani di Rumah
Sakit
Do :
 Pasien tampak sulit untuk bernafas
 Pasien terpasang FiO2 CPAP
 Peep 5 lpm
 Rr 38 x/menit
 Terdengar suara vesikuler
Ds : Ibu mengatakan suhu anaknya tidak Resiko Hipotermia Berat badan Lahir rendah
stabil (D.0140)
Do :
 Suhu tubuh 36,3oC
 Pasien didalam incubator dengan
suhu 32,2oC
 Akral dingin
Ds : Ibu mengatakan pasien susah untuk Resiko deficit nutrisi Peningkatan kebutuhan
menghisap mamae (D.0032) metabolism
Do :
 Pasien terpasang OGT
 Pasien diberikan ASI tiap 3 jam
sekali sebanyak 30 cc melalui OGT
 BB lahir 2180 gram
 BB sekarang 2000 gram

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Pola Napas Tidak efektif berhubungan dengan Hambatan upaya napas (D.0005)
2. Resiko Hipotermia dengan factor resiko berat badan lahir rendah (D.0140)
3. Resiko deficit nutrisi dengan factor resiko peningkatan kebutuhan metabolism
(D.0032)
 CATATAN KEPERAWATAN
(IMPLEMENTASI)

WAKTU TINDAKAN RESPON PASIEN PARA

(TGL/JA KEPERAWAT F
M) AN
Selasa, 28/12/2021  Monitor pola napas S :- Laila
12.30
(frekuensi, kedalaman, O:
usaha napas)  Rr 38 x/menit, terpasang
CPAP FiO2
 Monitor bunyi napas  Peep 5 lpm
tambahan  Tidak ada bunyi napas
tambahan
 Berikan oksigenasi

 Monitor suhu tubuh

13.00 S:-
 Identifikasi penyebab
O:
hipotermia  Suhu tubuh 36,5oC
 Akral teraba hangat
 Monitor tanda dan gejala  Suhu incubator 32,2oC
hipotermia
 Sediakan lingkungan yang
hangat
 Ganti pakaian atau linen
yang basah
13.15

 Timbang berat badan

S:-
secara rutin O : BB 2000gram
14.00  Memberikan ASI melalui ASI 30 cc
OGT

 Memberikan ASI melalui

OGT
17.00
Rabu, 29/12/2021  Memberikan ASI melalui S : - Laila
17.00 OGT O : ASI 30 cc

 Monitor pola napas S:-

18.00 O:
(frekuensi, kedalaman,
 Rr 42 x/menit
usaha napas)  Tidak terdapat suara
napas tambahan
 Monitor bunyi napas
tambahan

 Monitor suhu tubuh S :-

O:
19.00  Identifikasi penyebab
 Suhu Tubuh 36,6oC
hipotermia  Akral teraba hangat
 Suhu incubator 32,3oC
 Monitor tanda dan gejala
hipotermia
 Sediakan lingkungan
yang hangat

S:-
 Ganti pakaian atau linen O : Mengganti popok
yang basah
S:-
19.45 O : ASI 30 cc
 Memberikan ASI melalui
OGT
20.00

Kamis, 30/12/2021  Monitor pola napas S:- Laila

12.30 O:
(frekuensi, kedalaman,
 Rr 50x/menit
usaha napas)  Terpasang nasal kanul 3
lpm
 Monitor bunyi napas
 Tidak ada bunyi napas
tambahan tambahan

S:-
 Monitor suhu tubuh O:
13.00  Suhu tubuh 36,7oC
 Identifikasi penyebab
 Tidak ada tanda-tanda
hipotermia hipotermia
  Monitor tanda dan gejala
hipotermia

 Sediakan lingkungan yang

S :-
hangat O:
 Ganti pakaian atau linen  Suhu incubator 32,3oC
 BAK masih sedikit
13.15 yang basah

 Timbang berat badan S : Ibu mengatakan pasien

secara rutin dapat mengisap dengan kuat
O : Pasien dapat menetek,
 ASI ekslusif BB 2050 gram

14.00
 ASI ekslusif

16.00

CATATAN PERKEMBANGAN (EVALUASI)

NO.DX WAKTU RESPON PERKEMBANGAN PARAF

(TGL/ (SOAP)
JAM)
1 Selasa, 28/12/2021 S : Ibu pasien mengatakan anaknya sesak Laila
17.00 napas ketika baru lahir
O:
- Pasien tampak sulit bernafas
- Terpasang CPAP FiO2
- Peep 5 lpm
- Posisi inkubator di miringkan dengan
posisi kepala lebih tinggi dari kaki
- Rr 38 x/menit napas tidak beraturan
A : Pola napas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor suara napas tambahan

S : Ibu pasien mengatakan tubuh anaknya

2 dingin
O:
 - Pasien didalam inkubator
- Suhu tubuh 36,3oC
- Suhu inkubator 32,2oC
- Akral teraba dingin
A : Resiko hipotermia belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Identifikasi penyebab hipotermia
- Monitor tanda dan gejala hipotermia
- Sediakan lingkungan yang hangat
- Ganti pakaian atau linen yang basah

S : Ibu mengatakan anaknya sulit untuk

3
menetek
O:
- Pasien menghisap lemah
- Pasien terpasang OGT
- Pasien diberikan ASI melalui OGT
setiap 3 jam sekali sebanyak 30 cc
- Berat badan sekarang 2000mg
A : Resiko Defisit nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Berikan ASI melalui OGT setiap 3 jam
sekali sebanyak 30 cc

S : Ibu mengatakan anaknya sudah lebih

1 Rabu, 29/12/2021
baik ketika bernafas
22.00
O:
- Pasien tampak lebih nyaman
- Rr 42x/menit
- Terpasang CPAP FiO2
- Peep 5 lpm
- Posisi inkubator bagian kepala lebih
tinggi dari kaki
A : Pola napas tidak efektif belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor suara napas tambahan

S : Ibu mengatakan suhu anaknya sudah

2
mulai membaik
O:
- Suhu tubuh pasien 36.6oC
- Suhu inkubator 32.3oC
- akral teraba hangat
A : Resiko Hipotermia belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 - Monitor suhu tubuh
- Identifikasi penyebab hipotermia
- Monitor tanda dan gejala hipotermia
- Sediakan lingkungan yang hangat
- Ganti pakaian atau linen yang basah

3 S : Ibu mengatakan anaknya masih susah

untuk menetek
O:
- Pasien terpasang OGT
- Pasien sulit untuk menetek
- Pasien diberikan ASI melalui OGT
sebanyak 30 cc setiap 3 jam
A : Resiko defisit nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Berikan ASI melalui OGT sebanyak 30
cc setiap 3 jam
- Lakukan timbang berat badan perhari

1 Kamis, 30/12/2021 S : Ibu mengatakan nafas anaknya sudah

17.00 membaik
O:
- Pasien terpasang oksigen nasal kanul
3lpm
- Rr 50 x/menit
- Posisi inkubator bagian kepala lebih
tinggi dari kaki (semi fowler)
A : Pola napas tidak efektif teratasi
sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor frekuensi napas
- Monitor suara napas tambahan

S : Ibu mengatakan suhu anaknya sudah

2 mulai stabil
O:
- Suhu tubuh 36.7oC
- Suhu inkubator 32.3oC
- Akral teraba hangat
A : Resiko Hipotermia belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Monitor suhu tubuh
- Identifikasi penyebab hipotermia
 - Monitor tanda dan gejala hipotermia
- Sediakan lingkungan yang hangat
- Ganti pakaian atau linen yang basah

S : Ibu mengatakan anaknya sudah mau

3 menetek kuat
O:
- Pasien menghisap puting kuat
- OGT sudah dilepas
- ASI diberikan ibu setiap 2 jam sekali
- Berat badan pasien 2050 gram
A : Resiko defisit nutrisi belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
- Anjurkan Ibu meneteki 2 jam sekali
- Timbang berat badan pasien setiap hari