Perihal : Permohonan Izin Ambon, ……,…………2022

Kepada Yth.
Ibu Ketua Bhayangkari Ranting Pim Staf
SatBrimob Polda Maluku
Di-
Tempat

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Suami :
NRP :
Pangkat :
Jabatan :
Satker :

Nama Istri :
Tempat Tanggal Lahir :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :

Dengan ini memberitahukan bahwa istri saya tidak dapat mengikuti kegiatan ………………………pada
tanggal…………….karena………………………, oleh karena itu saya mohon Ibu dapat memberi izin.

Demikian surat izin ini saya buat untuk dpat di ketahui, atas pengertiannya dan kebijaksanaan Ibu
diucapkan terima kasih.

Hormat kami,

Suami

(Pangkat NRP)