SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi

Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi

Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id
FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN ANAK )
A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : An.U
b. Umur : 10 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Jawa
f. Alamat : Bangorejo
g. Pekerjaan : Belum Bekerja
h. Nomor Register :150221
i. Tanggal MRS : 10 Agustus 2021/ jam 13.00 AM
j. Tanggal Pengkajian :11 Agustus 2021/ Jam 09.00 AM
k. Diagnosa Medis : DHF
Biodata Penanggung jawab
a. Nama : Tn.M
b. Umur : 30 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wiraswata
f. Pendidikan : SMA
g. Status Perkawinan : kawin
h. Suku Bangsa : indonesia
i. Alamat : Bangorejo
2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit
a. Keluhan saat MRS
Keluaarga mengatakan klien panas sejak 5 hari yang lalu
b. Keluhan saat Pengkajian
Keluarga mengatakan klien panas dan gusinya berdarah
3. Riwayat Penyakit Sekarang (PQRST)
keluarga mengatakan klien mengalami demam selama lima hari yang lalu klien dan periksa ke klinik namun tidak maembaik, oleh keluarga klien
dibawa ke RS karena panas naik turun dan gusi berdarah. Sewaktu di IGD pasien mendapatkan penanganan infus Asering 10 tpm di tangan kiri . Pada saat
pengkajian jam 09:00 WIB ibu mengatakan klien masih panas dan gusi berdarah.
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Ibu klien mengatakan tidak terdapat penyakit masa lalu
5. Riwayat Imunisasi Dasar
Hb : Ya
BCG : Ya
Polio 1 : Ya DPT-HB-Hib 1: Ya
Polio 2 : Ya DPT-HB-Hib 2: Ya
Polio 3 : Ya DPT-HB-Hib 3: Ya
Polio 4 : Ya IPV : Ya Campak : Ya

6. Riwayat Kesehatan keluarga

keluarga mengatakan dalam keluarga klien tidak pernah mengalami penyakit keturunan seperti hipertensi dan DM dan tidak memiliki penyakit
menular seperti hepatitis, HIV dan lain – lain
7. Riwayat Perkembangan
a. Motorik Halus
Sesuai dengan anak usia 10 tahaun
b. Motorik Kasar

Sesuai dengan anak usia 10 tahun

c. Bahasa / Komunikasi
Anak Sesuai dengan anak usia 10 tahun pada umumnya yaitu anak mampu mengingat nama teman, dan sudah dapat berbicara dengan lancar
d. Adaptasi Sosial
anak merasa Takut jika ada perawat
8. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
a. Status Psikologis anak (Batasan usia anak 18 tahun)

Institute of Health Sciences Banyuwangi

ibu klien mengatakan anaknya takut jika ada perawat masuk keruangan

b. Status Psikologis Orang tua

keluarga klien cemas dan takut terhadap penyakit yang di alami anaknya,orangtua berharap agar masalah yang di hadapi tidak berlangsung lama
c. Status Sosial
keluarga klien mengatakan hubungan dengan keluarga baik yaitu anak dapat berinteraksi dengan ayah dan ibunya sebaliknya juga dengan kelaurga – keluarga
yang lain, klien juga dapat mudah beradaptasi dengan keluarga yang baru ia kenal.
d. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
Nilai dan keyakinan :Pasien menganut agama islam
Kegiatan ibadah :Pasien mengaji di musolah dekat rumah
9. Pola Kebiasaan Sehari – hari
a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Frekuensi : 3 kali
Porsi : 1 porsi
Komposisi : karbo / pro.hewani / pro.nabati / sayur / buah
Jumlah intake cairan : 1500cc,
Alergi : tidak ada
2). Saat Sakit
Frekuensi: 3 kali
Porsi : ½ porsi
Komposisi : karbohidrat / protein hewani / protein nabati / sayur
Jumlah intake : 1200cc
Jenis intake : air putih, susu UHT
Alergi : tidak ada
tidak Keluhan : tidak ada
b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
Frekuensi: 2 kali
Warna : kuning
b). Saat Sakit
Frekuensi : - kali
Warna : -
Konsistensi : -
Pampers : tidak
Keluhan : tidak ada
2). Buang Air Kecil
a). Sebelum Sakit
Frekuensi : 6-8 kali
Warna : kuning jernih
Pampers : tidak
b). Saat Sakit
Frekuensi : 4-6 kali
Warna : kuning jernih
Pampers : tidak ada
Keluhan : tidak ada

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
Mandi : Ya, 2 kali/hari
Gosok gigi : Ya, 2 kali/hari
Keramas : Ya, 1 kali/ 2 hari
Ganti baju : Ya 2 kali/hari
Kuku : bersih
2). Saat Sakit
Mandi : seka, 2 kali/hari
Gosok gigi : Ya 2 kali/hari

Institute of Health Sciences Banyuwangi

Keramas : -
Ganti baju : Ya 2 kali/hari
Kuku : bersih
Keluhan : tidak ada

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
Aktivitas : ya, bermain dengan ibunya di dalam rumah sesekali diluar rumah
Durasi : 2 jam
2). Saat Sakit
Akititas : ya, bermain dengan ibunya di ruangan rawat inap
Bermain terapeutik : ya/tidak
Terapi bermain : tidak
Keluhan : tidak adaPola Istirahat dan Tidur
1). Sebelum Sakit
Lama : 8 jam/24 jam
Tidur siang : ya 2 jam
Tidur malam : ya, 6 jam
Waktu memulai tidur : 20.00WIB
Kebiasaan anak sebelum tidur : tidak ada
2). Saat Sakit
Lama : 8 .jam/24 jam
Tidur siang : 2 jam
Tidur malam : ya, 6 jam
Waktu memulai tidur : 19.00 WIB
Keluhan : tidak ada
10. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan lemah
-k/u cukup
-Terpasang infuse asering di tangan kiri 10 Tpm

-Kesadaran Composmentis

-GCS : 4 5 6

b. Tanda – tanda Vital

Tensi :- Nadi : 99x/menit
RR : 24 x/menit Suhu : 38 ˚C
BB sebelum sakit :20Kg BB saat sakit : 19 Kg
PB/TB :- LL :-
c. Pemeriksaan Cepalo Caudal
1). Kepala dan Rambut
normochepal
Lingkar Kepala :- Cm kebersihan : bersih
Rambut rontok : tidak nyeri tekan : tidak
Nodul : tidak warna : hitam
Massa : tidak sebaran : merata
Keluhan lain : tidak ada
2). Hidung
Lubang hidung : simetris kebersihan : ya
Posisi Septum nasi : tengah Perforasi septum : tidak
Perdarahan : tidak pembengkakan :tidak
Polip : tidak cuping hidung : tidak
Keluhan lain : tidak ada
3). Telinga
Telinga luar : normal kebersihan : bersih
Warna : merata tumpukan serumen : tidak
Nyeri tekan :tidak peradangan : tidak
Perforasi membran tympani : tidak perdarahan : tidak
Keluhan lain: tidak ada

Institute of Health Sciences Banyuwangi

4). Mata
Jarak interkantus : 2 cm simetris : ya
Konjungtiva : merah muda palpebra : kemerahan
reaksi pupil : isokor Sclera : putih/
buta warna : tidak nistagmus : tidak
alat bantu penglihatan : tidak strabismus :tidak
keluhan lain : tidak ada
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Warna : merah muda gusi : berdarah
Kelembapan : normal lidah : bersih
Simetris : ya gigi : karies, lubang :tidak
Karies : ya tonsil : normal
Palatum : utuh bibir/labia : utuh
pharing : normal
keluhan lain : tidak ada
6). Leher dan Tenggorokan (tenggorokan?
Trakea : tengah
Tyroid : tdk teraba
Retraksi Sternocleidomastoid : tidak
Keluhan lain: tidak ada
7). Dada/ Thorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Bentuk : normal chest
Tulang belakang :normal batuk : tidak
pengambangan dada : simetris sianosis : tidak
Retraksi intercosta : tidak retraksi suprasternal : tidak
Pola nafas : normal
Keluhan lain : tidak ada
(2). Palpasi
Taktil fremitus : sama
(3). Perkusi
Dekstra : suara redup pada ICS 3-4

Sinistra : ICS 1, 5 suara sonor, ICS 2-5 suara pekak

(4). Auskultasi
Area vesikuler : bersih
Area bronchial : bersih
Area bronkovesikuler : bersih
Suara tambahan : tidak terdapat suara tambahan
keluhan lain tidak ada
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
Ictus cordis : Ictus cordis tidak terlihat
(2). Palpasi
Pulsasi ictus cordis : teraba ictus cordis pada interkoste ke 5 ( 2-3 cm medial di garis midklavikula)
(3). Perkusi
Terdengar suara redup dan tidak terdapat pembesaran jantung, batas jantung atas ICS 2, batas jantung bawah ICS 5. (4). Auskultasi
BJ I terdengar : (tunggal) (keras) (regular)
BJ II terdengar : (tunggal) (keras) (regular)
BJ tambahan : tidak,
keluhan lain tidak ada
8). Payudara
(a). Inspeksi
Simetris : ya kulit sekitar : sama
(b). Palpasi
Massa : tidak
Nyeri tekan : tidak
keluhan lain tidak ada

Institute of Health Sciences Banyuwangi

9). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
Bentuk abdomen : datar
Massa : tidak Kesimetrisan : ya simetris
Bayangan PD vena : ya/tidak
(b). Auskultasi
Bising usus 10 x/m
(c). Palpasi
Palpasi hepar : tidak pembesaran : tidak
Palpasi lien : tidak
Palpasi appendik (Mc.Burney): tidak
Nyeri lepas :tidak nyeri kontralateral : tidak
Palpasi ginjal : tidak pembesaran : tidak
(d). Perkusi
Tympani
Shiffing dullness : tidak undulasi : tidak
Keluhan lain tidak ada
10). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
Deformitas : tidak CRT : ≤2dtk
Kekuatan otot : 5 5
5 5
Atrofi :-
Oedem : tidak Warna kuku : merah muda
Warna kulit : merata akral : hangat
Turgor : normal ptekie : iya eritema : tidak
Akrosianosis : tidak clubbing finger :tidak
Keluhan lain tidak ada
11). Genetalia dan Anus
Kebersihan : ya Lesi : tidak massa : tidak
Nyeri tekan : tidak penyumbatan uretra : tidak
Posisi uretra : normal
Keluhan lain tidak ada
12). Pemeriksaan Neurologi (Lihat GCS Anak)
GCS : Eye 4 Verbal 5 Motorik 6
Bisep : normal tricep : normal archiles : normal
N.I : normal N.II : normal N.III : normal
N.IV : normal N.V : normal N.VI : normal
N.VII : normal N.VIII : normal N.IX : normal
N.X : normal N.XI : normal N.XII : normal
Kesadaran kualitatif : compos mentis
Keluhan lain tidak ada
11.
Skrining Risiko Malnutrisi: (Berdasarkan adaptasi STRONG-Kids)
No. Parameter Skor

1. Apakah pasien tampak kurus 0

a. Tidak 1
b. Ya

2. Apakah terdapat penurunan berat badan selama satu bulan terakhir? (berdasarkan penilaian objektif data berat badan bila ada/penilaian subjektif dari 0
orang tua pasien ATAU untuk bayi<1 tahun: berat badan naik selama 3 bulan terakhir). 0
a. Tidak
b. Ya

3. Apakah terdapat salah satu dari kondisi berikut? 0

● Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir 1
● Asupan makanan berkurang selama 1 minggu terakhir
a. Tidak
b. Ya

4. Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami malnutrisi (lihat keterangan dibawah). 0
a. Tidak
b. Ya

Total Skor : 2

Tabel 1 : Daftar penyakit/keadaan yang berisiko mengakibatkan malnutrisi

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 ● Diare kronik (lebih dari 2 minggu). ● Keadaan anatomi daerah mulut yang menyebabkan kesulitan makan
● (Tersangka) penyakit jantung bawaan. (misal: bibir sumbing).
● (Tersangka) infeksi human immunodeficiency virus (HIV). ● Trauma
● (Tersangka) kanker. ● Kelainan metabolik bawaan (inborn error metabolism)
● Penyakit hati kronik. ● Reterdasi mental
● Penyakit ginjal kronik. ● Keterlambatan perkembangan
● TB paru ● Rencana/pasca operasi mayor (misal: laparatomi, torakotomi).
● Luka bakar luas ● Terpasang stoma.
● Lain – lain ( Berdasarkan pertimbangan
Dokter) ......................................................................

Intepretasi skor:

0 : Risiko rendah 1 – 3 : Risiko sedang 4 – 5 : Risiko berat

12. Risiko Cedera / Jatuh ( untuk anak usia ≥ 12-18 tahun)

Lampirkan dan isi formulir pemantauan risiko jatuh pasien anak (berdasarkan Skala Humpty Dumpty) (interpretasi Humpty dumpty

Parameter Kriteria Nilai Skor

Usia <3 tahun 4

3-7 tahun 3 3

7-13 tahun 2

≥13 tahun 1

Jenis kelamis Laki-laki 2

Perempuan 1 2

Diagnosis Diagnosis neurologi 4

Perubahan oksigenasi (diagnosis respiratorik, dehidrasi, anemia,anoreksi, sinkop, 3

pusing, dll

Gangguan perilaku/psikiatri 2

Diagnosis lainnya 1 1

Gangguan kognitif Tidak menyadari keterbatasan lainnya 3

Lupa akan adanya keterbatasan 2

Orientasi baik terhadap diri sendiri 1 1

Faktor lingkungan Riwayat jatuh/bayi diletakkan di tempat tidur dewasa 4

Pasien menggunakan alat bantu/bayi diletakkan dalam tempat tidur bayi/perabot 3

rumah

Pasien diletakkan pada tempat tidur 2 2

Area diluar rumah sakit 1

Pembedahan/sedasi/anastesi Dalam 24 jam 3

Dalam 48 jam 2

>48 jam atau tidak menjalani pembedahan/sedasi/anastesi 1 1

Penggunaan medikamentosa Penggunaan multiple : sedative. Obat hypnosis, barbiturate, fenotiazi, 3

antidepresan,, pencahar, diuretic, narkose

Penggunaan salah satu obat di atas 2

Penggunaan medikasi lainnya/tidak ada medikasi 1 1

JUMLAH SKOR HUMPTY DUMPTY 11

13. Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium
HB = 12,4 g/dL NORMAL 12.0-16,0
LEUKOSIT = 3.540 /uL NORMAL 4.00- 12.00
ENTROSIT = 5,41 /Ul NORMAL 3,50- 5,20
TROMBOSIT =38.000 /Ul NORMAL 100-300
Penunjang lain Tidak ada
14. Penatalaksanaan
Inf Asering 10 Tpm
Ondansetron 1/3 amp
Omeprazole 150 mg
paracetamol 300mg
15. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya
Keluarga mengatakn berharap anaknya cepat sembuh dan dapat cepat pulang ke rumah dan bermain dengan biasanya

16. Genogram

Keterangan :

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 : Laki-laki

: Perempuan

: Laki –Laki / Perempuan penderita

: Laki-laki meninggal

: Perempuan meninggal

: Garis Perkawinan

: Garis Keturunan

:Garis tinggal satu rumah

Banyuwangi, Agustus 2021

Mahasiswa

ANALISIS DATA
Hari/
DATA ETIOLOGI MASALAH
Tgl/ Jam

DS: Virus dengue Hipertermi

- keluarga Klien mengeluh badan panas Viremia Resiko perdarahan
- keluarga Klien mengatakan gusi anaknya Mengeluarkan zat mediator
berdarah Proses infeksi
DO: Peningkatan Permeabilitas kapiler
- K/U Lemah Darah berpindah ke ekstravaskule
- Kes. composmentis Hipertermi
- Kulit teraba hangat virus dengue
- gusi berdarah Menyerang sistem imun
- pteki di tangan Proses infeksi
- Kulit tampak kemerahan Hepatomegali
- Suhu 38 C Depresi sumsum tulang
- N : 99x/mnt Permeabilitas kapiler meningkat
- Rr : 24x/mnt Manifestasi perdarahan
- SpO2 :99 % Trombositopenia
- BB : 20 kg

DS : Resiko Perdarahan
- Keluarga klien mengatakan gusi klien berdarah
- terdapat pteki di tangan klien
DO :
- K/U Lemah
- Kes. Composmentis
- S: 38 C
- Hb :12,4 gr%
- Leukosit : 3.540 CMM
- Trombosit : 38 000

DAFTAR PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

TANGGAL:

No. Diagnosis Keperawatan Tanggal Teratasi Ttd

1. Hipertermi berhubungan dengan viremia,proses infeksi,Peningkatan 24-05-021

2. permeabilitas pembuluh darah ditandai dengan, Klien mengeluh badan

panas, Klien mengatakan demam sejak 5 hari yang lalu, K/U Lemah,
Kulit tampak kemerahan dan Suhu 38 c, N : 99x/mnt
, Rr : 24x/mnt, SpO2 :99 %, BB :20
Resiko terjadi Perdarahan berhubungan dengan proses infeksi virus
dengue,hepatomegaly,depresi sumsum tulang,manifestasi
perdarahan,kehilangan plasma yang menyebabkan trombositopenia yang
ditandai dengan, Klien mengatakan gusinya berdarah dan terdapat ptekie

Institute of Health Sciences Banyuwangi

di tangan,
Hb :12,4 gr%, Leukosit : 3,540 CMM, Trombosit : 38 .000

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 RENCANA INTERVENSI
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
No. Hari/ Tgl/ Jam Kode SLKI SIKI
(SDKI)

1 10-8- Hipertermia Termoregulasi Regulasi temperature

2. 2021/09.00 Resiko Perdarahan Setelah dilakukan intervensi selama 2 x 24 jam, maka hipertermia
Observasi:
menurun dengan keriteria hasil

o Menggigil menurun 1.Monitor suhu tubuh dalam rentang normal

o Tidak tampak kulit yang memerah

2.Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu
o Tidak ada kejang

o Tidak tampak Akrosianosis 3.Monitor warna dan suhu tubuh

o Konsumsi oksigen menurun 4.Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia dan hipertermia
o Piloereksi menurun

o Idak tampak pucat

o Tidak terdapat takikardia

o Tidak tampak takipnea

o Tidak terdapat bradikardia

o Tidak ada hipoksia

o Suhu tubuh membaik

Mandiri :
o Suhu kulit membaik
1. Monitor tanda penurunan trombosit yang disertai gejala klinis.
o Kadar glukosa membaik
2. Anjurkan pasien untuk banyak istirahat/bedrest.
3. Beri penjelasan untuk segera melapor bila ada tanda perdarahan lebih lanjut.
4. Awasi tanda vital
5. Anjurkan meminimalisasi penggunaan sikat gigi,dorong penggunaan

Setelah dilakukan tindakan selam 1 x 2 jam diharapkan antiseptik untuk mulut.

perdarahan tidak terjadi 6. Gunakan jarum kecil untuk injeksi atau pengambilan sampel darah

Kriteria Hasil : 7. Observasi adanya ptekie, epistaksis,perdarahan gusi, melena.

- Mempertahankan homeostasis
dengan tanpa perdarahan. Kolaborasi :

- Menunjukan perilaku penurunan 1. 1. Awasi Hb, Ht, trombosit dan faktor pembekuan.

resiko perdarahan.

Institute of Health Sciences Banyuwangi

 IMPEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/ Tgl/ Shift No. Dx Jam Implementasi Paraf Jam Evaluasi (SOAP) Paraf

12-8-21 1 10.00 1. BHSP 10.00 S: keluarga mengatakan panas klien menurun

10.00 R/ ibu klien kooperatif 10.00 O: K/U Cukup, Kes.CM

14.00 2.Memberikan KIE kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
-kulit teraba hangat
R/ ibu klien mengerti akan tindakan yang akan dilakukan
- wajah tampak memerah
3.Mengobservasi suhu pasien
H/ 37,3 - terdapat sedikit ptekie di tangan

4. kolaborasi pemberian terapi obat -TTV: S: 37,3˚C

R/ obat masuk iv
N: 99x/menit , RR: 20x/menit
1.Memberikan KIE kepada pasien tentang tindakan yang akan dilakukan
A: Masalah teratasi sebagian
R/ ibu klien mengerti akan tindakan yang akan dilakukan
2.Mengobservasi suhu pasien P: Lanjutkan Intervensi

H/ 36,5 C
S: kelurga klien mengatakan anaknya sudah tidak demam
1.BHSP
O: K/U Baik, Kes: CM
R/ Ibu klien kooperatif
2.Mengobservasi tanda –tanda perdarahan -akral hangat

R/ tidak ada tanda-tanda perdarahan - tidak terdapat ptekie

-TTV: S: 36,5˚C

A: Masalah teratasi

P: Intervensi di hentikan

S: . Keluarga mengatakan gusi klien tidak lagi berdarah

O: K/U Cukup, Kes:CM
- gusi tidak lagi berdarah

- tidak terdapat ptekie

- S : 37,3 N: 98 , RR:20

A masalah teratasi

P: intervensi di hentikan

Institute of Health Sciences Banyuwangi