Askep Maternitas Print

PENGKAJIAN PRENATAL
Nama Mahasiswa : Tgl. Pengkajian :
Nim : Ruangan/RS :
I. DATA UMUM KLIEN

A. Bio Data
1. Inisial Klien :
2. Usia :
3. Status perkawinan :
4. Pekerjaan :
5. Pendidikan :
B. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu
Keadaan Pengalaman Waktu &
No. Tahun Jenis Penolong JK Masalah
Bayi waktu Menyusui Lamanya
persalinan kehamilan
lahir ekslusif
1. Sehat Tidak ada
2.
3.
C. Riwayat Kehamilan saat ini

HPHT : Taksiran partus :
Status obstetrik :
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Keluhan utama : ………………
……………………………………………………………………………….
Riwayat Keluhan utama : Mulai timbulnya…………………………………………………………….
Sifat keluhan ……………………………………………………………….
Lokasi keluhan………………………………………………………………
Faktor Pencetus……………………………………………………………
Keluhan lain…………………………………………………………………
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh……………………..
Usaha pasien untuk mengatasinya……………………………………….
I. RIWAYAT KESEHATAN
Penyakit yang pernah dialami :
Cacar Varicella
Polio Gastro Enteritis
Tetanus Fecelie Conv
Pertussis Hepatitis Inf
Thypoid Marbiler
TBC Malaria
Lain – lain (sebutkan) :
Kecelakaan yang pernah dialami : ……………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………….
Tahun : .………………………………………………………………………………………………………
Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit : di RS :
Riwayat operasi :
Pernah Operasi Tidak Pasa Operasi hari ke :
Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) : ……………………………..

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi :
Tidak ada Ada, sebutkan : 1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………
I. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Riwayat psikososial
a. Tempat tinggal : ……………………………………………………………..
b. Lingkungan rumah : …………………………………………………………….
c. Hubungan antar anggota keluarga : ……………………………………………………………..
d. Pengasuh anak : ………………………………………………………………….
2. Riwayat spiritual
a. Support sistem : ………………………………………………………………….
b. Kegiatan keagamaan : ………………………………………………………….............
3. Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit ..………………………………
…………………………………..…………………………………………………………………………
b. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap : ……………………………................................
II. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

1. Makan:
a. Frekwensi
b. Pola makan/
Komposisi
c. Makanan yang
disukai
d. Makanan pantangan
e. Nafsu makan
2. Minuman:
a. Frekwensi
b. Volume
c. Minuman yang disukai
d. Minuman pantangan
3. Tidur:
a. Kebiasaan tidur:
1).Siang
2)Malam
b. Kesulitan tidur
c. Lama tidur
d. Cara mengatasinya
4. Eliminasi fekal/BAB:
a. Frekwensi
b. Volume
c. Konsistensi
d. Warna
e. Penggunaan pencahar
f. Bau
g. Lain-lain
5. Eliminasi urin/BAK:
a. Frekwensi
b. Volume
c. Kejernihan
d. Warna
e. Bau
f. Penggunaan alat bantu
miksi
g. Lain-lain
6. Aktivitas dan latihan:
a. Pengalaman bekerja
b. Lama bekerja
c. Lama jam kerja
d. Jadwal kerja
e. Jarak tempat kerja
dengan rumah
f. Jenis olah raga dan
pelaksanaannya
g. Jenis rekreasi dan
pelaksanaannya
7. Personal hygiene:
a. Kebiasaan mandi
b. Mencuci rambut
c. Memotong kuku
d. Kerapian
e. Penampilan
f. Hambatan dalam
personal hygiene
III. PEMERIKSAAN FISIK

Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis Somnolen Apatis Soporos koma Koma
GCS : E: V: M:
b. Penampilan dihubungan dengan usia : ………………………………………………………….…

c. Ekspresi wajah : ……………………………………………………………
d. Kebersihan secara umum : ………………………………
e. Berat Badan : Sebelum Hamil :…………….Kg
Saat ini :…………….Kg
f. Tanda-tanda vital : TD : mmHg
N : x/menit
0
S : C
P : x/menit
g. Jika terdapat nyeri/ketidaknyamanan :
Faktor pencetus :……………………………………………………………
Sensasi nyeri :…………………………………………………………...
Lokasi dan penyebaran nyeri :……………………………………………………………
Intensitas/skala nyeri :……………………………………………………………
Frekuensi dan durasi :……………………………………………………………
Cara mengatasi nyeri :……………………………………………………………
2. Pengkajian Data Fokus

a. Sistem respiratory
 Jalan Napas : Bersih Ada sumbatan
 Pola nafas : Eupnoe Tachipnoe
Bradipnoe Cheynestokes Apnoe
Hiperventilasi Kusmaul Biots
 Kedalaman : Normal Dangkal Dalam
 Irama : Reguler Irreguler
 Batuk : Ya Tidak
 Sianosis : Ya Tidak
 Sputum : Tidak ada Ada
 Warna : Putih Kuning Hijau
Merah Kecoklatan Purulen
 Clubbing Finger : Ya Tidak
 Trakea : Deviasi ke lateral Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Ya Tidak
 JVP :…………………. CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak Ya : (sebutkan)
 Krepitasi : Tidak Ya
 Bentuk dada : Normochest Pigeonchest Barrelchest
 Ekspansi dada : Simetris Tidak simetris
 Jejas/Trauma : Ya Tidak
 Massa : Ya Tidak
 Perkusi dada : Sonor Hipersonor Timpani
Redup Pekak
 Auskulitasi : Vesikuler Bronchovesikuler
Trakeal Bronkhial Whezing
Ronkhi : Basah/Kering
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
b. Sistem kardiovaskuler
 Sianosis : Tidak ada Ada
 Pucat : Tidak ada Ada
 Irama Jantung : Teratur Tidak teratur
 Distensi Vena Jugularis : KANAN Ya Tidak ; KIRI Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
c. Sistem gastrointestinal
 Mulut : Mukosa lembab Mukosa kering
Somatitis Perdarahan gusi
 Pembatasan makanan, sebutkan :……………………….
……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
 Muntah : Ya Tidak
 Asites : Ya Tidak
 Lingkar perut :………………….Cm
 Sklera Ikterus : Ya Tidak
 Peristaltik usus : Frekuensi …………..X/menit
Uterus
 Tinggi fundus uteri :………………….Cm
 Kontraksi : Ya Tidak
 Denyut jantung janin : Frekuensi ………………………………………………………….
Irama : Reguler Irreguler
 Leopold I : Kepala Bokong
Kosong
 Lepold II : Kanan : Punggung / bagian kecil / bokong / kepala
Kiri : Punggung / bagian kecil / bokong / kepala
 Leopold III : Kepala Bokong Kosong
Penurunan kepala : Sudah Belum
 Leopold IV : BDP BAP
Pigmentasi
 Linea nigra :
 Striae :
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
d. Sistem Eliminasi
 Defekasi :
Via Anus, Frekuensi :…………….
Konsistensi :…………….
Stoma
 Hemoroid : Ya Tidak
 Urin : Spontan Kateter Urin
Cytostomy
 Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
 Palfebra Edema : Ya Tidak
 Mata Cekung : Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
e. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Pengeluaran Asi :
 Vagina : Varises, Ya Tidak
 Kebersihan :
 Rabas pervagina : Jenis………………………………………………………………..
Warna………………………………………………………………
Konsistensi………………………………………………………...
Jumlah……………………………………………………………...
Bau………………………………………………………………….
Berapa lama………………………………………………
 PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) :………………………………………………………..
Keluhan lain :………………………………………………………………………………………….
f. Obstetri dan Genekologi :
 Hamil : Ya Tidak
 Haid : Menarche, tahun :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi : Dismenorea Polimenorea
Oligomenorea Menometroragie Amenorea
 Haid yang akhir :……………………………………………………………………….
 Menapouse, umur :………………… tahun
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
g. Sistem Neurosensori
 Pendengaran : Normal Tidak, sebutkan :
 Penglihatan : Normal Tidak normal, sebutkan :
 Pupil Isokor : Ya Tidak
 Konjungtiva : Warna……………………………………………………………...
 Sklera : Warna……………………………………………………………...
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
h. Kulit dan Kelamin

 Warna kulit : Normal Pucat Kuning
Dan lain lain (sebutkan) :………………………………………
 Warna kuku : Normal Pucat Kuning
 Turgor : Elastis Tidak elastis
 Tekstur : Halus Kasar
 Membran mukosa : Lembab Kering
 Risiko dekubitus : Ya Tidak
Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ………………………………………………………………………
 Karakteristik luka :……………………………………………………………………….
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
i. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan :
Ya Tidak
 Keadaan tonus otot :
Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
 Edema kaki / tungkai : Ya Tidak
 Varises : Ya Tidak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
3. Pemeriksaan diagnostik :
………………………………………………………………………………………………………………..
4. Penatalaksanaan Medis:
……………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………….…
IV. EDUKASI PASIEN KELUARGA
a. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak Ya
b. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak Ya
c. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya ………...
d. Tingkat pendidikan pasien :…………………………………………………………………………..
e. Agama dan nilai kepercayaan pasien :……………………………………………………………..
f. Dibutuhkan penerjemah : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan :…………………….
g. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag tersedia) :
Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen nyeri Penggunaan alat medis
………………., ……………………………
Yang mengkaji,
………………………………………………
NIM :
PENGKAJIAN INTRANATAL
Nama Mahasiswa : Umriana Salman Tanggal Pengkajian : 5-3-2020
NIM : D.17.09.100 RS/Ruangan :RS Bantaeng/Kamar bersalin
I. DATA UMUM
Inisial klien : Ny.”A” (27th) Nama Suami : Tn.”MY(31th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Pendidikan Terakhir: Tidak sekolah Pendidikan terakhir :SD
Agama : Islam Agama : Islam
Suku bangsa : Makassar
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Kampung beru,Layoa
II. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

Keadaan Pengalaman Waktu &
No. Tahun Jenis Penolong JK Masalah
Bayi waktu Menyusui Lamanya
persalinan kehamilan
lahir ekslusif
1. - - - - - - - -
2.
3.
III. Riwayat Kehamilan saat ini

 HPHT : 1-5-2019 Taksiran partus : 8-2-2020
 Status obstetrik : G1 P0 A0
 Mengikuti kelas prenatal : Tidak pernah
 Masalah kehamilan sekarang : Ny. ”A” mengatakan umur kehamilannya kira-kira 44 minggu
Ny.”A” mengatakan sakit perut tembus belakang sejak 3 jam
yang lalu
Ny.”A” mengatakan cemas menghadapi persalinan
IV. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Keluhan utama : Nyeri perut tembus kebelakang
Riwayat Keluhan Saat ini : Mulai timbulnya sejak tadi subuh jam 05.00 wita
Sifat keluhan hilang timbul
Lokasi keluhan perut
Faktor Pencetus terjadi kontraksi
Keluhan lain ada pengeluaran lendir dan darah
Pengaruh keluhan terhadap aktivitas/fungsi tubuh tampak lemah
Usaha pasien untuk mengatasinya melakukan teknik relaksasi napas
dalam
V. RIWAYAT KESEHATAN
Varicella dan Gastro Enteritis
Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak pernah

Tahun : -
Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname
Riwayat operasi :
Tidak Pernah Operasi
Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) :Tidak ada

Riwayat alergi :
Tidak ada
V. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Tempat tinggal : Rumah permanen
b. Lingkungan rumah : Sesuai standar kesehatan
c. Hubungan antar anggota keluarga : Baik dan pasien dijaga secara bergantian oleh
keluraga lainnya
d. Pengasuh anak : Tidak ada
e. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang :Tidak ada
a. Support sistem : Berdoa
b. Kegiatan keagamaan : Tidak ada
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : Rumah sakit merupakan
tempat mendapatkan pelayanan kesehatan setelah puskesmas
VI. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi
Sebelum sakit : Selera makan : Baik
Menu : Nasi,lauk,sayur dan buah-buahan
Frekwensi : 3 x sehari
Makanan kesukaan : Bakso
Makanan pantangan : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
Saat sakit : Selera makan : Baik
Menu : Nasi,lauk,sayur,dan buah-buahan
Frekwensi : 3 x sehari
Makanan kesukaan :Tidak ada
Makanan pantangan : Makanan pedas
Masalah : Tidak ada
2. Cairan
Sebelum sakit : Jenis minuman : Air putih,teh dan soft drink
Frekwensi : 6 - 8 gelas sehari
Kebutuhan cairan : 1000 - 1500 cc sehari
Cara pemenuhan : Melalui oral
Masalah :Tidak ada
Saat sakit : Jenis minuman : Air putih,susu
Frekwensi : 6 - 8 gelas sehari
Kebutuhan cairan :1500 - 2000 cc sehari
Cara pemenuhan : Oral dan parenteral
Masalah : Tidak ada
3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Jam tidur siang : Jam 1300 - 1400 wita
Jam tidur malam : Jam 2000 - 0530 wita
Pola tidur : 6 – 8 jam sehari
Kebiasan sebelum tidur :Tidak ada
Masalah : Tidak ada
Saat sakit : Jam tidur siang : 1300 - 1500 wita
Jam tidur malam : 2130 - 0530 wita
Pola tidur : 7 - 8 jam sehari
Kebiasan sebelum tidur : Tidak ada
Masalah : Tidak ada
4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum sakit : Frekwensi :1 – 2 x sehari
Volume :50 - 100 cc sehari
Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning
Penggunaan pencahar :Tidak pernah
Bau : Khas
Lain-lain : Tidak ada
saat sakit : Frekwensi : 1 x sehari
Volume : 50 – 100 cc sehari
Konsistensi : Lunak
Warna : Kuning
Penggunaan pencahar : Tidak pernah
Bau : Khas
5. Eliminasi urine/BAK
Sebelum sakit : Frekwensi : 5 – 6 x sehari
Volume : 1000 – 1500 cc sehari
Kejernihan : Jernih
Warna : Kuning
Penggunaan alat bantu : Tidak ada
Bau : Amoniak
Saat sakit : Frekwensi : 5 – 6 x sehari
Volume :1000 – 1500 cc sehari
Kejernihan : Jernih
Warna : Kuning
Bau : Amoniak
6. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Pengalaman bekerja : Tidak ada
Lama kerja : Tidak ada
Lama jam kerja : Tidak ada
Jadwal kerja : Tidak ada
Jarak tempat kerja dengan rumah : Tidak ada
Jenis olahraga dan Pelaksanaannya : Tidak ada
Jenis rekreasi dan pelaksanaannya : Tidak ada
Setelah MRS : Tidak ada
7. Personal hygiene
Sebelum sakit : Kebiasaan mandi : 2 x sehari
Mencuci rambut : 2 – 3 x seminggu
Memotong kuku : 2 x seminggu
Kerapian : Tampak rapi
Penampilan : Sesuai umur dan jenis kelamin
Hambatan dalam personal hygiene : Tidak ada
Saat sakit : Kebiasaan mandi : 1 – 2 x sehari
Mencuci rambut : 2 - 3 x seminggu
Memotong kuku : 2 x semingggu
Kerapian : Tampak rapi
Penampilan : Tampak rapi
Hambatan dalam personal hygiene : Tidak ada
8. Aktifitas sehari-hari
Sebelum sakit : Kegiatan rutin sehari-hari : Mengurus rumah tangga
Pengaturan jadwal : Pagi -siang
Masalah : Tidak ada
Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari : Mengurus rumah tangga

Pengaturan jadwal : Pagi - siang
Masalah : Tidak ada
PEMERIKSAAN FISIK
Hari : Kamis, tanggal : 5 – 3 - 2020, jam : 09 00 wita
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
Compos Mentis
GCS : E:5 V:4 M:6
b.Penampilan dihubungan dengan usia : Penampilan sesuai usia

c.Ekspresi wajah : Tampak meringis
d.Kebersihan secara umum : Tampak bersih
e.Berat Badan : Sebelum Hamil : 48 Kg
Saat ini : 60 Kg
f. Tanda-tanda vital : TD : 120 / 80 mmHg
N : 89 x / menit
S : 360 C
P : 22 x / menit
 Jalan Napas : Bersih
 Irama : Teratur
 Kedalaman : Normal
 Pola Napas : Normal
 Batuk : Tidak
 Sianosis : Tidak
 Sputum : Tidak ada
 Clubbing Finger : Tidak
 Trakea : Medial
 Pembesaran kelenjar getah bening / Massa : Tidak
 JVP : - CmH2O
 Otot bantu napas : Tidak
 Krepitasi : Tidak
 Bentuk dada : Normochest
 Ekspansi dada : Simetris
 Jejas/Trauma : Tidak
 Massa : Tidak
 Perkusi dada : Sonor
 Auskulitasi : Vesikuler
 Sianosis : Tidak ada
 Pucat : Tidak ada
 Irama Jantung : Teratur
Distensi Vena Jugularis : KANAN : Tidak KIRI : Tidak
 Mulut : Mukosa lembab
 Pembatasan makanan, sebutkan : Tidak ada
 Mual : Tidak
 Muntah : Tidak
 Asites : Tidak
 Lingkar perut : 98 Cm
 Sklera Ikterus : Tidak
Uterus
 Tinggi fundus uteri : 34 cm atau 2 jbpx
 Kontraksi : Ya
Frekuensi 3 – 4 X /10 menit
Durasi detik : 60 – 90 detik
 Denyut Jantung Janin : Frekuensi : 145 x / menit
Irama : Reguler
 Leopold I : Teraba lunak, kurang bundar, dan tidak melenting
(bokong)
 Lepold II : Kanan : Teraba keras, memanjang seperti papan (punggung)
Kiri : Teraba bagian-bagian kecil janin
 Leopold III : Bagian bawah teraba kepala
Penurunan kepala : Sudah
 Leopold IV : BDP (Bergerak Dalam Panggul)
Pigmentasi
 Linea nigra : Tampak memanjang dari pusat ke simpisis
 Striae : Tidak tampak
d. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi : 1 kali
Konsistensi : Lunak
 Urin : Spontan
Kelainan : Tidak ada
 Palfebra Edema : Tidak
 Mata Cekung : Tidak
e. Sistem Reproduksi
 Payudara : Simetris kanan dan kiri, tampak pigmentasi pada areola
 Putting susu : Tampak menonjol dan bersih
 Pengeluaran Asi : Kolostrum ada
 Vagina : Varises, Tidak
 Kebersihan : Tampak lendir dan darah
 Keputihan : Tidak ada
 Hemoroid : Tidak ada
 Masalah khusus : Tidak ada
 Hamil : Ya
 Haid : Menarche, tahun : 2005
Cyclus haid : Teratur
Lamanya haid : 7 hari
Darah haid : Merah dan segar
 Keluhan menstruasi : Tidak ada
 Haid yang akhir : Belum
 Menapouse, umur : - tahun
 Pendengaran : Normal
 Penglihatan : Normal
 Pupil Isokor : Ya
 Warna kulit : Normal / sawo matang
 Turgor : Elastis
 Risiko dekubitus : Tidak
 Terdapat Luka : Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : Tidak ada
i. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya
 Keadaan tonus otot : Baik
 Edema kaki / tungkai : Tidak
 Varises : Tidak
2. Pemeriksaan diagnostik
Tidak ada
3. Penatalaksanaan Medis
IVFD Ringer laktat 28 tetes/menit
Oxytoxin 1 amp / IM
EDUKASI PASIEN KELUARGA

A. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Ya
B. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak
C. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya ………...
D. Tingkat pendidikan pasien : Tidak sekolah
E. Agama dan nilai kepercayaan pasien: Ibu dan keluarga yakin bahwa bayinya adalah anugrah
dari Tuhan Yang Maha Esa
F. Dibutuhkan penerjemah :Tidak
G. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag tersedia) :
Diagnosa penyakit
Obat-obatan
Diet dan nutrisi
Manajemen nyeri
Bantaeng, 4 Maret 2020
Yang mengkaji,
UMRIANA SALMAN. S,Kep
NIM : D.19.07.100
LAPORAN PERSALINAN
Tanggal masuk : 5 - 3 – 2020 Jam 0930 wita

Ibu masuk karena : Sakit perut tembus kebelakang
His dirasakan sejak : Sejak tadi subuh jam 0500 wita 2 x / 10 menit
Lendir dan darah : Ada lendir bercampur dengan darah
Ketuban : Pecah sendiri, Jam 0930 wita
Warna air ketuban : Jernih
Konsistensi : Encer
Jumlah : 600 – 1000 cc
Tanda – tanda vital : TD : 110 / 80 mmHg N : 88 x / menit S : 360 C P : 20 x / menit
PEMERIKSAAN (Oleh : Umriana Salman. S,Kep)
Hasil pemeriksaan :TFU : 2 jari dibawah prosesus xipodeus
Situs anak : Ada pergerakan janin
Posisi punggung :Teraba pada bagian kanan
Bagian paling depan : Tampak linea nigra memanjang
Denyut jantung janin : 145 x menit
Gemeli/Tunggal : Tunggal
Gerakan anak : Ada pergerakan janin dan Ny.”A” merasakan kontraksi
Tanggal & Jam Kala Pembukaan Pimpinan Terapi
5 – 3 – 2020 Mulai persalinan : Tanggal 5 – 3 -2020 jam 09 00 Mengajarkan manjemen nyeri

0900 wita wita (Teknik relaksasi napas dalam ),
Tanda dan gejala : Ny.”A” merasakan kontraksi pijat daerah punggung dan berdoa
4 – 5 x/ menit, Nyeri perut tembus kebelakang,
ada pelepasan darah dan lendir, pembukaan 8
cm, ibu Nampak meringis dan gelisah, skala
nyeri 8, Ny.”A” tampak melakukan relaksasi
napas dalam
Lama Kala I : 12 jam 30 menit
Observasi kemajuan persalinan
His : 4-5 x /10 menit
Djj : 145 x / menit
Kala Pengeluaran
5 – 3 – 2020 TTV : Mengajarkan cara mengejan, suntik
0930 wita TD : 110 / 80 mmHg, oxytocin 1 amp / iv setelah bayi lahir
N : 94 x/mnt Injeksi vitamin K pada bayi
S : 36 C o
P : 22 x/mnt
Lama kala II : 15 menit
Tanda dan gejala : Ny.”A”mengeluhkan nyeri
semakin bertambah pada perut, ingin mengejan
Skala nyeri 10, Tampak tonjolan kepala pada
perinium
Keadaan psikososial : Ny.”A” tampak gelisah
dan merintih
Catatan Kelahiran :
1. Bayi lahir jam : 0930 WITA
2. Nilai Apgar
menit I : Denyut jantung : 2
Pernapasan: 2
Refleks: 1
Tonus otot : 1
Warna kulit : 1
menit V: Denyut jantung : 2 menit
Pernapasan : 2
Refleks : 2
Tonus otot : 1
Warna kulit : 2
3. Perineum : ruptur, tingkat ruptur : Derajat II
4. Bonding ibu dan bayi : Tampak bayi berada
pada dada ibu
Kala Uri
5 – 3 – 2020 TTV : Tidak ada
09 wita
35
TD : 110 / 80 mmHg,
N : 92 x/mnt
S : 36,5 oC
P : 22 x/mnt
Tanda dan gejala : uterus teraba keras, fundus
uteri teraba di atas pusat, darah merembes dari
vagina, tampak pemanjangan tali pusat
Plasenta lahir jam : 0935 wita
Cara lahir plasenta : Penegangan tali pusat
terkendali dan masasse fundus uteri
Karakteristik plasenta : Bundar dan permukaan
lembut
Diameter : 20 cm
Panjang tali pusat : 50 - 55 cm
Jumlah pembuluh darah : >200
Insersio tali pusat : Bagian tengah
Kelainan : Tidak ada
Pengeluaran darah per vaginam : 100 - 150 ml,
karakteristik perdarahan : Berwarna merah segar
Keadaan psikososial : Ny.”A” tampak senang
melihat bayinya
Kala IV (sampai 2 jam post partum)
5 – 3 – 20202 TTV : Pemantauan pendarahan
0935 wita TD : 110 / 70 mmHg,
N : 88 x/mnt
S : 36 oC
P : 18 x/mnt
Kontraksi uterus : Uterus teraba keras
Tanda dan gejala : Ny.”A” mengatakan tidak
nyaman dan , tampak jahitan laserasi pada
perineum,Nampak meringis, TTV: Bp:110/80
mmHg, HR:78 x/menit, T : 36,50C,
RR : 18 x/menit
Pengeluaran darah per vaginam : 50 ml,
Karakteristik : Darah segar
dan tidak menggumpal
Bonding ibu dan bayi : ibu menyusui bayinya
Lampiran Partograf
ANALISA DATA
KALA I
Data Masalah Etiologi

DS :Ny.”A” mengeluhkan nyeri pada perut tembus kebelakang Nyeri Dilatasi serviks
DO : melahirkan
 Tampak gelisah
 Tampak meringis
 Skala nyeri 8
 kontraksi 4-5 x/ 10 menit
 VT : Pembukaan 8 cm.
 Ada pelepasan lender dan darah
 Ny.”A” tampak melakukan relaksasi napas dalam
 TD : 120 / 80 mmHg
N : 89 x / menit
S : 360 C
P : 22 x / menit
KALA II

DS : Ny.”A” mengeluhkan nyeri semakin bertambah pada Nyeri Pengeluaran janin
perut Melahirkan
DO :
 Ny.”A” tampak merintih
 Ny.”A” Tampak gelisah
 Skala nyeri 10
 Tampak tonjolan kepala pada perinium
 Ny.”A” dianjurkan mengejan
 TD : 110/80 mmHg, Nadi : 94x/menit,
P : 22 x/mnit , S : 360C
KALA III

DS : - Resiko Kehilangan cairan
DO : hipovolemia secara aktif
 TTV :
TD : 110 / 80 mmHg,
N : 92 x/mnt
S : 36,5 oC
P : 22 x/mnt
 uterus teraba keras,
 fundus uteri teraba di atas pusat
 darah merembes dari vagina
 tampak pemanjangan tali pusat
 Pengeluaran darah per vaginam : 100 - 150 ml
KALA IV

DS : Ny.”A” mengatakan tidak nyaman Ketidaknyamanan Trauma perineum
DO : pasca partum selama persalinan
 Kontraksi uterus teraba keras dan kelahiran
 Nampak meringis
 Tampak jahitan laserasi pada perineum
 TD : 110/70 mmHg, Nadi : 78 x/menit,
Suhu : 36,5o C, Pernafasan : 18x/ menit
DIAGNOSA KEPERAWATAN
 KALA I
Nyeri melahirkan b/d dilatasi serviks
 .KALA II
Nyeri melahirkan b/d pengeluaran janin
 KALA III
Resiko hipovolemi d/d kehilangan cairan secara aktif
 KALA IV
Ketidaknyamanan pasca partum b/d trauma perineum selama persalinan dan kelahiran
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
Kala I
Diagnosa Implementasi Evaluasi
1.Nyeri melahirkan Selasa, 5 Maret 2020 Selasa, 5 Maret 2020
 Pukul 0900 wita Pukul 0920 wita
b/d dilatasi serviks
1. Mengidentifikasi teknik relaksasi S :Ny.”A” mengeluhkan nyeri pada perut tembus kebelakang
yang pernah efektif digunakan O:
Hasil : Teknik relaksasi napas dalam  Tampak gelisah
2. Memonitor respon terhadap terapi  Tampak meringis
relaksasi  Skala nyeri 8
Hasil : Nyeri terkontrol  kontraksi 4-5 x/ 10 menit
3. Menggunakan pakaian longgar  VT : Pembukaan 8 cm.
Hasil : Ny.’A’ memakai pakaian kaos  Ada pelepasan lender dan darah
 Pukul 0910wita  TD : 120 / 80 mmHg
4. Menjelaskan secara rinci intervensi N : 89 x / menit
relaksasi yang dipilih S : 360 C
Hasil :Tampak melakukan relaksasi P : 22 x / menit
napas dalam A : Nyeri melahirkan
5. Menganjurkan mengambil posisi P : Pertahankan intervensi
yang nyaman 1. Identifikasi teknik relaksasi yang pernah efektif digunakan
Hasil : Posisi miring ke kiri 2. Monitor respon terhadap terapi relaksasi
 Pukul 0915wita 3. Gunakan pakaian longgar
6. Menganjurkan rileks dan merasakan 4. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
sensasi relaksasi 5. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
Hasil : Gelisah kadang - kadang 6. Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
7. Menganjurkan sering mengulangi 7. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang
atau melatih teknik yang dipilih dipilih
Hasil : Ny.”A” selalu melakukan
relaksasi napas dalam
KALA II
1.Nyeri melahirkan Selasa, 5 Maret 2020 Selasa, 5 Maret 2020
b/d pengeluaran  Pukul 0920 wita Pukul 0930 wita
janin 1. Mengidentifikasi penurunan tingkat S : Ny.”A” mengeluhkan nyeri semakin bertambah pada perut
nyeri, ketidakmampuan O:
berkonsentrasi, atau gejala lain yang  Ny.”A” tampak merintih
mengganggu kemampuan kognitif  Ny.”A” Tampak gelisah
Hasil : Nyeri dirasakan semakin  Skala nyeri 10
bertambah  Tampak tonjolan kepala pada perinium
2. Mengidentifikasi kesediaan,  Ny.”A” dianjurkan mengejan
kemampuan, dan penggunaan  TD : 110/80 mmHg
teknik sebelumnya
N : 94x/menit,
Hasil : Ny. “A” melakukan relaksasi
P: 22 x/mnit
napas dalam secara berulang-ulang
S:360C
3. Memonitor respon terhadap terapi
A : Nyeri melahirkan
terhadap terapi relaksasi
Hasil : Nyeri terkontrol P : Pertahankan intervensi
 Pukul 0925wita 1. Identifikasi penurunan tingkat nyeri, ketidakmampuan
4. Menjelaskan secara rinci intervensi berkonsentrasi, atau gejala lain yang mengganggu
relaksasi yang dipilih kemampuan kognitif
Hasil : Ny.”A” mengulang apa yang 2. Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan
telah dijelaskan teknik sebelumnya
5. Menganjurkan mengambil posisi 3. Monitor respon terhadap terapi terhadap terapi relaksasi
yang nyaman 4. Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
Hasil : Posisi semifowler 5. Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
6. Menganjurkan sering mengulangi 6. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang
atau melatih teknik yang dipilih dipilih
Hasil : Ny.”A” tampak melakukan 7. Demonstrasikan dan latih teknik relaksasi (mis. Napas
secara berulang - ulang dalam, , peregangan atau imajinasi terbimbing)
7. Mendemonstrasikan dan melatih
teknik relaksasi (mis. Napas dalam, ,
peregangan atau imajinasi
terbimbing)
Hasil : Ny.”A’ mengulang teknik
relaksasi yang didemonstrasikan
KALA III

1.Resiko Selasa, 5 Maret 2020 Selasa, 5 Maret 2020
 Pukul 0930 wita Pukul 0935 wita
hipovolemi d/d
1. Memeriksa tanda dan gejala S:-
kehilangan hipovolemia (mis. Frekuensi nadi O:
meningkat, nadi teraba lemah,  TTV :
cairan secara tekanan darah menurun, tekanan TD : 110 / 80 mmHg,
aktif nadi menyempit, turgor kulit
N : 92 x/mnt
menurun, membran mukosa kering,
volume urin menurun, haus, lemas)
S : 36,5 oC
Hasil : TTV : P : 22 x/mnt
TD : 110 / 80 mmHg,  uterus teraba keras,
N : 92 x/mnt  fundus uteri teraba di atas pusat
 darah merembes dari vagina
S : 36,5 oC
 tampak pemanjangan tali pusat
P : 22 x/mnt  Pengeluaran darah per vaginam : 100 - 150 ml
2. Memonitor intake dan output cairan
A : Resiko hipovolemi
Hasil : Intake :1000 cc
P : Pertahankan intervensi
Output : 250-300 cc
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. Frekuensi nadi
3. Memberikan asupan cairan oral
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
Hasil : Teh manis 250 cc + air putih
tekanan nadi menyempit, turgor kulit menurun, membran
250 cc
mukosa kering, volume urin menurun, haus, lemas)
4. Menganjurkan memperbanyak
2. Monitor intake dan output cairan
asupan cairan oral
3. Berikan asupan cairan oral
Hasil : Ny.”A” minum banyak
4. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
5. Melakukan kolaborasi pemberian
5. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis. Nacl, RL)
cairan IV isotonis (mis. Nacl, RL)
Hasil : IVFD RL 500 CC 28
tetes/menit
KALA IV

1.Ketidaknyamana Selasa, 5 Maret 2020 Selasa, 5 Maret 2020
n pasca partum  Pukul 0930 wita Pukul 1100 wita
1. Memonitor respon terhadap S : Ny.”A” mengatakan tidak nyaman
b/d trauma terhadap respon relaksasi O:
perineum selama Hasil : Ny.”A” merasa tidak nyaman  Kontraksi uterus teraba keras
2. Menciptakan lingkungan yang
persalinan dan  Nampak meringis
tenang dan tanpa gangguan
dengan pencahayaan dan suhu  Tampak jahitan laserasi pada perineum
kelahiran
ruang nyaman, jika memungkinkan  TD : 110/70 mmHg, Nadi : 78 x/menit,
Hasil : Pencahayaan dan suhu
Suhu : 36,5o C, Pernafasan : 18x/ menit
ruangan cukup
A : Ketidaknyamanan pasca partum
 Pukul 0950wita
P : Pertahankan intervensi
3. Menggunakan pakaian longgar
1. Monitor respon terhadap terhadap respon relaksasi
Hasil : Ny. “A” memakai pakaian
2. Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan
yang longgar
dengan pencahayaan dan suhu ruang nyaman, jika
4. Menggunakan relaksasi sebagai
memungkinkan
strategi penunjang dengan
3. Gunakan pakaian longgar
analgetik atau tindakan medis lain,
4. Gunakan relaksasi sebagai strategi penunjang dengan
jika sesuai
analgetik atau tindakan medis lain, jika sesuai
Hasil : Relaksasi napas dalam
5. Anjurkan mengambil posisi nyaman
dilakukan
6. Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang
 Pukul 1005wita
dipilih
5. Menganjurkan mengambil posisi
nyaman
Hasil : Posisi terlentang
6. Menganjurkan sering mengulangi
atau melatih teknik yang dipilih
Hasil : Relaksasi napas dalam
dilakukan berulang-ulang
FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR
Nama : By. Ny. ” A’

Tempat Tgl. Lahir : Bantaeng 5 - 3 - 2020
Umur : 0 hari
Jenis kelamin : Laki - laki
Kondisi Umum : Baik
H. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU
No Tahun Sex BB lahir Keadaan Bayi Komplikasi Jenis KET

Kelahiran Persalinan
1 - - - - - - -
2
3
4
5
6
7
I. STATUS GRAVIDA
1. G : 1 P: 0 A: 0
2. Presentasi Bayi :Bayi lahir spontan
3. Pemeriksaan antenatal : teratur
4. Komplikasi antenatal : Tidak ada
J. RIWAYAT PERSALINAN
1. BB/TB Ibu : 60 Kg/ 160 cm
2. Tempat Persalinan : RSUD Bantaeng
3. Keadaan Umum : compos mentis
4. TTV : TD : 110/80 mmHg N : 88 x / menit S : 360C P :20 X / menit
5. Jenis Persalinan : Normal
6. Proses Persalinan :
Kala I : 12,5 Jam
Kala II : 15 Menit
7. Indikasi Persalinan : Umur kehamilan 44 minggu, His 4 – 5 x/ 10 menit, pembukaan 8 cm
8. Komplikasi Persalinan :
Ibu : Tidak ada
Janin : Tidak ada
9. Lamanya Ketuban Pecah : spontan
10.Kondisi Ketuban : jernih dengan jumlah 600 – 1000 ml
K. KEADAAN BAYI SAAT LAHIR
1. Lahir tanggal : 5 - 3 - 2020 Jam : 0930 wita Sex : Laki - laki
2. Kelahiran : Tunggal
L. NILAI APGAR
NILAI JUMLAH
TANDA 0 1 2 1 2
1 2 1 2 I 2
Denyut Jatung Tidak ada < 100 > 100 2 2
Usaha Nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat 2 2
Tonus Otot Lumpuh Ektremitas Gerakan aktif 1 2
fleksi sedikit
Iritabilitas Refleks Tidak bereaksi Gerakan sedikit Reaksi melawan 1 1
Warna Biru/pucat Tubuh Kemerahan 1 2
kemerahan,
kaki dan tangan
biru
1. Penilaian APGAR menit I : 7 menit II : 9

2. Tindakan Resusitasi : Tidak dilakukan
M. PENGKAJIAN FISIK
Berat Badan : 2900 Gram MULUT :Bentuk simetris, mukosa lembab,
Panjang Badan : 47 Cm palataum durum dan mole menyatu,
Suhu : 36 0
C tidak ada bercak putih
Lingkar kepala : 32 Cm HIDUNG : Bentuk simetris, tidak ada
Lingkar dada : 38 Cm pernapasan cuping hidung, tidak
Lingkar perut : 28 Cm ada pengeluaran sekret
LEHER :Bentuk simetris, pergerakan leher
KEPALA normal, tidak ada pembengkakan
Bentuk : Bulat TUBUH :Warna Pink
Kepala : Molding PERGERAKAN : Aktif
Ubun-Ubun Besar : tampak pada bagian DADA : Simetris kanan dan kiri,tidak ada
belakang kepala dan bentuk retraksi otot dada, bunyi napas
seperti layang-layang vesikuler
Kecil : tampak pada bagian STATUS NEUROLOGIS
atas kepala dan berbentuk Refleks Tendon: ada kontraksi
segitiga (nilai semua) Moro:tidak dikaji
Sutura : - Rooting:mengikuti sentuhan
Mengisap:Tampak mengisap
Mata :simetris kanan dan kiri,tidak saat puting susu
tampak kemerhan dan kotoran, disentuhkan kemulut bayi
kornea tampak jernih Babinsky: Tampak jari kaki
terbuka sasat telapak
Telinga :simetris kanan dan kiri, tidak ada kaki digaruk
kelainan bentuk Menggenggam:bayi
menggengam saat telapak
tangan disentuh
JANTUNG & PARU-PARU Menangis:Nampak menangis
Bunyi nafas : Normal saat haus
Pernapasan : 60 X/menit Tonus leher: baik
Denyut Jatung : 150 X/menit NUTRISI
PERUT : Lembek Jenis makanan :ASI
Bising Usus : X/menit ELIMINASI
Kondisi tali pusat : Berwarna putih,tidak ada BAB pertama, Tanggal : -
pendarahan Jam : -
Lanugo : BAK pertama, Tanggal : 5 - 3 - 2020

Verniks : Jam : 0945 wita
Mekonium : DATA LAIN YANG MENUNJANG :
Laboratorium : Tidak ada pemeriksaan
PUNGGUNG
Keadaan punggung : Simetris
KESIMPULAN
Tidak ditemukan kelainan lahir pada bayi
GENETALIA
Laki-laki :Normal
Testis : 2 buah
ANUS : Anus tampak terbuka (paten)
EKSTREMITAS
Jari tangan : Kelainan tidak ada
Jari kaki : Kelainan tidak ada
Pergerakan :Tidak aktif
Nadi Brachial : teraba

Femoralis : teraba
Garis telapak kaki :

Posisi Kaki : Jari-jari terbuka saat diberi
rangsangan
Tangan : menggenggam
PENGKAJIAN POST PARTUM
Nama Mahasiswa :...................................... Tanggal Pengkajian :..........................
Nim : ..................................... Ruangan/RS : .........................
I. DATA UMUM KLIEN

1. Inisial klien Inisial Suami
2. Usia Usia
3. Status perkawinan Status perkawinan
4. Pekerjaan Pekerjaan
5. Pendidikan terakhir Pendidikan terakhir
A. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

No. Tahun Tipe Penolong Jenis BB Keadaan bayi Masalah
Persalinan kelamin lahir waktu lahir kehamilan
Pengalaman menyusui eksklusif: tidak berapa lama : -

B. Riwayat Kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan :
2. Masalah kehamilan :
C. Riwayat Persalinan
1. Jenis persalinan : spontan (letkep/letsu)/Tindakan (EV,EF), SC
Tgl/jam :...............
2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB :........gram/......cm, A/S :

3. Pengeluaran darah per vaginam :...........................cc
4. Masalah dalam persalinan ..................................................
5. Bayi rawat gabung : ya Tidak, Alasan :……………………………………..
II. RIWAYAT KESEHATAN
Cacar Varicella
Thypoid Marbiler
TBC Malaria

…………………………………………………………………………………………………………………….
Tahun : .………………………………………………………………………………………………………
Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit : di RS :
Riwayat operasi :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi :
4. …………………………………………………
5.
III.RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
a. Tempat tinggal : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Lingkungan rumah : ………………………………………… (Uraikan naratif)
c. Hubungan antar anggota keluarga : ………………………………………… (Uraikan naratif)
d. Pengasuh anak : ………………………………………… (Uraikan naratif)
e. Respon sibling terhadap kehamilan sekarang :……………………………... (Uraikan naratif)
a. Support sistem : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Kegiatan keagamaan : ………………………………………… (Uraikan naratif)
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit : …… (Uraikan naratif)
IV. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Nutrisi
Sebelum sakit : Selera makan:.............................................................................................
Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Makanan kesukaan :...................................................................................
Makanan pantangan :.................................................................................
Masalah :.............................................................................................
Saat sakit : Selera makan:.............................................................................................

Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Masalah :.............................................................................................
2. Cairan
Sebelum sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Kebutuhan cairan :……………………………………………………………..
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...
Saat sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...
3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Kebiasan sebelum tidur :……………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………..
Saat sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Masalah :………………………………………………………………………..
Sebelum sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan pencahar :………………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………
Saat sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..

Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………
Volume :…………………………………………………………………..
Kejernihan : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Penggunaan alat bantu :……………………………………………………..
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………

Sebelum MRS : Pengalaman bekerja :...............................................................................
Lama kerja :...............................................................................................
Lama jam kerja :........................................................................................
Jadwal kerja :………………………………………………….………………..
Jarak tempat kerja dengan rumah :…………………………………………..
Jenis olahraga dan Pelaksanaannya:…………………………………….....
Jenis rekreasi dan pelaksanaannya :…………………………………………
Setelah MRS : (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
8. Personal hygiene
Sebelum sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………
Mencuci rambut (frekwensi)……………..……………………….……………
Memotong kuku (frekwensi)……………..…………………………………….
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Hambatan dalam personal hygiene…………………………………………..
Saat sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………

Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Sebelum sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………
Pengaturan jadwal………………………………………………………………
Penggunaan alat bantu……………..………………………………………….
Masalah………………………………………………………………………….
Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………

Masalah………………………………………………………………………….
PEMERIKSAAN FISIK
Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keluhan utama : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
2. Riwayat Keluhan Saat ini :
Mulai timbulnya…………………………………………………………….
Sifat keluhan ……………………………………………………………….
Lokasi keluhan………………………………………………………………
Faktor Pencetus……………………………………………………………
Keluhan lain…………………………………………………………………
(tambahkan pengkajian nyeri jika terdapat nyeri atau ketidaknyamanan)
P :……………………………………………………………………………………………………………
Q :………………...…………………………………………………………………………………………
R :…………………………………………………………………………………………………………..
S :……………………………………………………………………………………………………………
T : …………………………………………………………………………………………………………...
3. Keadaan umum
a. Kesadaran :
GCS : E: V: M:
b. Penampilan dihubungan dengan usia : ………………………………… (Uraikan naratif)

c. Ekspresi wajah : ………………………………… (Uraikan naratif)
d. Kebersihan secara umum : ………………………………… (Uraikan naratif)
e. Berat Badan : Sebelum Hamil :…………….Kg
Saat ini :…………….Kg
f. Tanda-tanda vital : TD :
N :
S :
P :
 Irama : Teratur Tidak teratur
 Pola Napas : Normal Bradipnoe Takepnoe
Cheyne stokes Biots Kussmaul
 JVP :…………………. CmH2O
Redup Pekak
 Mulut :
Mukosa lembab Mukosa kering
……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
Uterus
 Tinggi fundus uteri :………………….Cm
 Kontraksi : Ya Tidak
d.Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi :…………….
Stoma
Cytostomy
Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
 Payudara :
 Putting susu :
 Vagina : Integritas kulit :……………………………………………………………….
Edema…………………………………………………………………………
Memar…………………………………………………………………………
Hematom……………………………………………………………………..
 Perineum : Utuh Episiotomi Ruptur
Amati tanda REEDA, R (kemerahan) : Ya Tidak
E (edema) : Ya Tidak
E (ekimosis) : Ya Tidak
D (discharge : Serum Pus Darah
Tidak ada
A (approximate) : Baik Tidak
 Kebersihan :
 Lokia : Jenis/warna…………………………………………………………………...
Konsistensi……………………………………………………………………
Bau…………………………………………………………………………….
Jumlah………………………………………………………………………...
 Hemoroid :……………………………………………………………………….
 Masalah khusus :……………………………………………………………………….
 Masalah ginekologi :
 Riwayat KB :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi :……………………………………………………………………….
g.Sistem Neurosensori
 Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ……………………………………………………………………
i. Ektremitas
 Kesulitan dalam pergerakan : Ya Tidak
 Keadaan tonus otot : Baik Hipotoni
Hypertoni Atoni
5.Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan)
6. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis)

Lampiran 6
PENGKAJIAN KELUARGA BERENCANA
Nama mahasiswa : ……………………Tanggal pengkajian :………………………
NIM : ………………………………........ Ruangan/RS : ………………………………
I. Data umum klien :

Initial klien : ......................................................................................................
Usia : ...............................................................................................................
Status perkawinan : ........................................................................................
Pekerjaan : .....................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Suku bangsa : .................................................................................................
II. Data umum kesehatan saat ini

TB/BB : ................................................cm/ .................................................kg
Keadaan umum : ...........................................................................................
Tanda-tanda vital : TD : ………mmHg, N : ………x/mnt

P : ............x/mnt, S : ..................oC

 Irama : Teratur Tidak teratur
 Pola Napas : Normal Bradipnoe Takepnoe
Cheyne stokes Biots Kussmaul
 JVP :…………………. CmH2O
Redup Pekak
j. Sistem kardiovaskuler
k. Sistem gastrointestinal
……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
l. Sistem Eliminasi
 Defekasi : Via Anus, Frekuensi :…………….
Stoma
Cytostomy
Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
m. Sistem Reproduksi :
 Payudara :
 Putting susu :
 Vagina : Integritas kulit :……………………………………………………………….
Edema…………………………………………………………………………
Memar…………………………………………………………………………
Hematom……………………………………………………………………..
 Kebersihan :
 Hemoroid :……………………………………………………………………….
 Masalah khusus :……………………………………………………………………….
n. Obstetri dan Genekologi :
 Masalah ginekologi :
 Riwayat KB :
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi :……………………………………………………………………….
o.Sistem Neurosensori
p. Kulit dan Kelamin
 Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ……………………………………………………………………
q.Ektremitas
Hypertoni Atoni
III. DATA UMUM KEBIDANAN

a. Jumlah anak di rumah :
No Umur Jenis Cara BB lahir Keadaan
kelamin persalinan sekarang
b. Alasan datang ke klinik : ……………………………..................................................

c. Lama perkawinan : …………………………………………….....................................
d. Masalah untuk hamil : …………………………………………....................................
e. Masalah selama kehamilan : ……………………………….......................................
f. Masalah setelah melahirkan : ……………………………………...............................
g. Riwayat penggunaan metode kontrasepsi (hormonal/non hormonal):

No. Jenis Tahun s/d Masalah Alasan Penghentian
Kontrasepsi Tahun Pemakaian
Pemakaian
h. Cara KB yang diminati saat ini: ..............………………..........................................

i. Riwayat sosial : .......................................................................................................
j. Persetujuan/Sikap suami terhadap Metode Kontrasepsi yang
dipilih: ................................................................................................................................
................................................................................................................................
k. Pengetahuan tentang berbagai metode kontrasepsi (pengertian, keuntungan, efeksamping, kontra indikasi):
............................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
............................................
PENGKAJIAN GANGGUAN SISTEM REPRODUKSI (GSR)
Nama mahasiswa : …………………… Tanggal pengkajian :………………………
NIM : ………………………………………Ruangan/RS : ………………………………
I. Data umum klien

No. Reg : ......................................................................................................
Initial /Umur : ...........................................................................................................
Alamat : ......................................................................................................
Tgl masuk RS : .............................................................................................
Tgl pengkajian : ............................................................................................
Diagnosa medis : ..........................................................................................
II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Keluhan utama : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
Riwayat Keluhan utama : Mulai timbulnya…………………………………………………………….
Sifat keluhan ……………………………………………………………….
Lokasi keluhan………………………………………………………………
Faktor Pencetus……………………………………………………………
Keluhan lain…………………………………………………………………
III. RIWAYAT KESEHATAN
Cacar Varicella
Thypoid Marbiler
TBC Malaria

Tahun : .………………………………………………………………………………………………………
Riwayat perawatan :
Tidak pernah opname Pernah opname dengan penyakit :……………….. di RS :………….
Riwayat operasi :

……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………
Riwayat alergi :
2……………………………………………………
IV. RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL

a. Tempat tinggal : …………………………………………
(Uraikan naratif)
b. Lingkungan rumah :
………………………………………… (Uraikan naratif)
c. Hubungan antar anggota keluarga :
……………………………………… (Uraikan naratif)
d. Pengasuh anak : …………………………………………
(Uraikan naratif)
a. Support sistem : ………………………………………… (Uraikan naratif)
b. Kegiatan keagamaan : ………………………………………… (Uraikan naratif)
3.Riwayat hospitalisai
a. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap di rumah sakit
: ………… (Uraikan naratif)
V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI
1. Nutrisi
Sebelum sakit : Selera makan:.............................................................................................
Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Masalah :.............................................................................................
Saat sakit : Selera makan:.............................................................................................

Menu : ............................................................................................
Frekwensi : .............................................................................................
Masalah :.............................................................................................
2. Cairan
Sebelum sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...
Saat sakit : Jenis minuman :…………………………………………………………………
Frekwensi :…………………………………………………….........................
Cara pemenuhan :……………………………………………………………...
Masalah :………………………………………………………………………...
3. Istirahat/Tidur
Sebelum sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Masalah :………………………………………………………………………..
Saat sakit : Jam tidur siang :……………………………………………………...………….
Jam tidur malam :…………………………………….…………………………
Pola tidur :………………………………………………………………………
Masalah :………………………………………………………………………..
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………

Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………
Volume :…………………………………………………………………..
Kejernihan : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………
Volume :…………………………………………………………………..
Konsistensi : …………………………………………………………………..
Warna : …………….…………………………………………………….
Bau :………………………………………………………………………………
Lain-lain :…………………………………………………………………………

Sebelum MRS : Pengalaman bekerja :...............................................................................
Lama kerja :...............................................................................................
Lama jam kerja :........................................................................................
Jadwal kerja :………………………………………………….………………..
Jarak tempat kerja dengan rumah :…………………………………………..
Jenis olahraga dan Pelaksanaannya:…………………………………….....
Jenis rekreasi dan pelaksanaannya :…………………………………………
Setelah MRS : (meliputi aktifitas yang klien lakukan selama dirawat)
…………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
7. Personal hygiene
Sebelum sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………
Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Saat sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………

Kerapian …………………………………………………………………………
Penampilan………………………………………………………………………
Sebelum sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………
Masalah………………………………………………………………………….
Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………

Masalah………………………………………………………………………….
VI. PEMERIKSAAN FISIK

Hari …………, tanggal ………………………, jam …………
1. Keadaan umum
a. Kesadaran :
GCS : E: V: M:
b. Penampilan dihubungan dengan usia : ………………………………… (Uraikan naratif)

c. Ekspresi wajah : ………………………………… (Uraikan naratif)
d. Kebersihan secara umum : ………………………………… (Uraikan naratif)
e. Berat Badan : …………….Kg
f. Tanda-tanda vital : TD :
N :
S :
P :
g. Jika terdapat nyeri/ketidaknyamanan :
Faktor pencetus :……………………………………………………………
Sensasi nyeri :…………………………………………………………...
Lokasi dan penyebaran nyeri :……………………………………………………………
Intensitas/skala nyeri :……………………………………………………………
Frekuensi dan durasi :……………………………………………………………
Cara mengatasi nyeri :……………………………………………………………

 Pola nafas : Eupnoe Tachipnoe
Bradipnoe Cheynestokes Apnoe
Hiperventilasi Kusmaul Biots
 Irama : Reguler Irreguler
 JVP :…………………. CmH2O
Redup Pekak
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………….
 Mual : Ya Tidak
 Peristaltik usus : Frekuensi …………..X/menit
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
d. Sistem Eliminasi
 Defekasi :
Via Anus, Frekuensi :…………….
Stoma
 Hemoroid : Ya Tidak
Cytostomy
 Kelainan : Tidak ada Ada, sebutkan :
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
 Payudara :
 Putting susu :
 Vagina : Varises, Ya Tidak
 Kebersihan :
 Rabas pervagina : Jenis………………………………………………………………..
Warna………………………………………………………………
Konsistensi………………………………………………………...
Jumlah……………………………………………………………...
Bau………………………………………………………………….
Berapa lama………………………………………………
 PAP smear terakhir (tanggal dan hasil) :………………………………………………………..
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………..

 Hamil : Ya Tidak
Cyclus haid :
Lamanya haid :
Darah haid :
 Keluhan menstruasi : Dismenorea Polimenorea
Oligomenorea Menometroragie Amenorea
 Haid yang akhir :……………………………………………………………………….
 Menapouse, umur :………………… tahun
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
 Konjungtiva : Warna……………………………………………………………...
 Sklera : Warna……………………………………………………………...
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
 Warna kuku : Normal Pucat Kuning
 Tekstur : Halus Kasar
 Membran mukosa : Lembab Kering
Terdapat Luka : Ya Tidak
 Lokasi luka/ Lesi lain : ………………………………………………………………………
 Karakteristik luka :……………………………………………………………………….
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
i. Ektremitas
Hypertoni Atoni
Keluhan lain :…………………………………………………………………………………………...
3. Pemeriksaan diagnostik (meliputi tanggal dan hasil pemeriksaan) :
4. Penatalaksanaan Medis (uraikan sesuai dengan anjuran medis) :

………………………………………………………………………………………………………………..
VII. EDUKASI PASIEN KELUARGA

a. Kesiapan pasien keluarga menerima informasi :
Tidak Ya
b. Terdapat hambatan dalam edukasi :
Tidak Ya
c. Jika ya, sebutkan hambatannya (bisa diingkari lebih dari satu):
Pendengaran / penglihatan / kognitif / Fisik / Budaya / Emosi / Bahasa / Lainnya……...
d. Tingkat pendidikan pasien :……………………………………………………………………….
e. Agama dan nilai kepercayaan pasien :………………………………………………………….
f. Dibutuhkan penerjema : Tidak Ya Jika Ya, sebutkan :………………….
g. Kebutuhan edukasi (pilih topic edukasi pada kotak yag tersedia) :
Diagnosa penyakit Obat-obatan Diet dan nutrisi
Rehabilitasi Medik Manajemen nyeri Penggunaan alat medis
………………., ……………………………
Yang mengkaji,
………………………………………………
NIM :
KLASIFIKASI DATA
Nama Klien :
Diagnosa Medis :
Ruang Rawat :
DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

ANALISA DATA
DATA PENYEBAB UTAMA MASALAH

DIAGNOSA KEPERAWATAN PRIORITAS
1.
2.
3.
RENCANA KEPERAWATAN
No. Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana
& Data Penunjang Tindakan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Klien :
Diagnosa Medis : Ruang rawat :
Diagnosa Keperawatan:
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi (S O A P) Tanda

Tangan
Tanggal/jam

Askep Maternitas Print

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Maternitas Print

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENGKAJIAN PRENATAL

Nama Mahasiswa : Tgl. Pengkajian :

I. DATA UMUM KLIEN

C. Riwayat Kehamilan saat ini

II. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Kecelakaan yang pernah dialami : ……………………………………………………………………………

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) : ……………………………..

II. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT

III. PEMERIKSAAN FISIK

b. Penampilan dihubungan dengan usia : ………………………………………………………….…

2. Pengkajian Data Fokus

h. Kulit dan Kelamin

Nama Mahasiswa : Umriana Salman Tanggal Pengkajian : 5-3-2020

NIM : D.17.09.100 RS/Ruangan :RS Bantaeng/Kamar bersalin

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Agama : Islam Agama : Islam

Suku bangsa : Makassar

Status perkawinan : Menikah

Alamat : Kampung beru,Layoa

II. Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang lalu

III. Riwayat Kehamilan saat ini

IV. ALASAN MASUK RUMAH SAKIT

Kecelakaan yang pernah dialami : Tidak pernah

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) :Tidak ada

6. Aktifitas dan latihan

Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari : Mengurus rumah tangga

GCS : E:5 V:4 M:6

b.Penampilan dihubungan dengan usia : Penampilan sesuai usia

EDUKASI PASIEN KELUARGA

Tanggal masuk : 5 - 3 – 2020 Jam 0930 wita

5 – 3 – 2020 Mulai persalinan : Tanggal 5 – 3 -2020 jam 09 00 Mengajarkan manjemen nyeri

Data Masalah Etiologi

Data Masalah Etiologi

Data Masalah Etiologi

Data Masalah Etiologi

Suhu : 36,5o C, Pernafasan : 18x/ menit

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Diagnosa Implementasi Evaluasi

Nama : By. Ny. ” A’

H. RIWAYAT KELAHIRAN YANG LALU

No Tahun Sex BB lahir Keadaan Bayi Komplikasi Jenis KET

1. Penilaian APGAR menit I : 7 menit II : 9

Lanugo : BAK pertama, Tanggal : 5 - 3 - 2020

ANUS : Anus tampak terbuka (paten)

Nadi Brachial : teraba

Garis telapak kaki :

PENGKAJIAN POST PARTUM

Nama Mahasiswa :...................................... Tanggal Pengkajian :..........................

Nim : ..................................... Ruangan/RS : .........................

I. DATA UMUM KLIEN

A. Riwayat Kehamilan dan Persalinan Yang Lalu

Pengalaman menyusui eksklusif: tidak berapa lama : -

2. Jenis kelamin bayi : L/P, BB/PB :........gram/......cm, A/S :

Kecelakaan yang pernah dialami : ……………………………………………………………………………

Riwayat pengobatan (obat yang dibawa ke RS / sementara di konsumsi) : ……………………………..

IV. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

Saat sakit : Selera makan:.............................................................................................

Saat sakit : Frekwensi :…………………………………………………………………..

7. Aktifitas dan latihan

Saat sakit : Kebiasaan mandi (frekwensi)………………………….………………………

Saat sakit : Kegiatan rutin sehari-hari :……………………..………………………………