KASUS 2

Seorang laki-laki berusia 52 tahun, dirawat di ruang penyakit dalam dengan keluhan luka
pada kaki kanan yang semakin parah sejak 2 bulan sebelum masuk rumah sakit. Hasil
pengkajian: setahun yang lalu kaki sering kesemutan dan terasa panas pada malam hari seperti
terbakar. Pasien mengeluh mudah lapar, haus dan sering BAK. Pasien tidak rutin memeriksa
kadar gula darah, jarang berolahraga dan sering makan gorengan.
Empat bulan SMRS lecet pada bagian jempol kanan karena sepatu baru, dan pasien
mengeluh pandangan kabur. Kondisi luka pasien: Terdapat ulkus pada plantar pedis dekstra
dengan ukuran luka panjang 10 cm, lebar 5 cm, dalam 1 cm, keadaan luka terdapat sloughy.
Diet yang diberikan diet DM 1700 kkal dan ekstra putih telur 4 butir/hari. TB 160 cm, BB
45 kg.
Hasil pemeriksaan laboratorium : Hb 10,7g/dl, Leukosit 19.600/uL, LED 102 mm/jam,
Hematokrit 35%, Trombosit 195.000/uL, GDS 413 mg/dL, HbA1c 10,5%, Ureum 40
mg/dL, Creatinin 1,0 mg/dL, albumin 2,3 mg/dL, Na 128 mEq/dL, Kalium 3,9 mEq/dL, Klorida
92 mEq/dL, Kalsium 7,9 mEq/dL.
Saat ini pasien mendapatkan terapi Humulin N 1x16 U dan RI 3x10 U dan albumin
20% 100cc. Sebelum kerumah sakit pasien meminum obat metformin 3 x 500 mg dan
glibenclamide 2 x 5 mg. Pasien bekerja sebagai supir angkutan umum, memiliki 3 orang anak
yang masih sekolah dan istri sebagai ibu rumah tangga. Sejak mengalami luka, pasien jarang
berinteraksi dengan tetangga dan tidak lagi terlibat kegiatan di lingkungan rumahnya, tidak
pernah lagi ke masjid karena malu dengan kondisi lukanya yang berbau.

PEMERIKSAAAN FISIK
Keadaan Umum
1. Tingkat Kesadaran : ( ) Compos mentis ( ) Sopor ( )
Apatis
( ) Koma ( ) Somnolen
2. Tanda-tanda vital : TD : ……………. MmHg Suhu : …………….
C
N : ……………. x/mnt RR :
…………..x/mnt
3. Tinggi Badan : 160 Cm
 4. Berat Badan : 45 cm

Pemeriksaan Sistemik
5. Sistem Penginderaan
Mata :
a. Posisi mata : ( ) simetris ( ) asimetris
b. Peradangan : ( ) ya (  ) tidak
c. Kelopak mata : (  ) normal ( ) ptosis ( ) eksophtalmus
( ) hordeolum ( ) oedema
d. Tekanan intra okuler : ( ) normal (  ) abnormal
e. Konjungtiva : ( ) merah muda (  ) anemia
f. Sklera : ( ) normal (  ) ikterik
g. Pergerakan bola mata : (  ) normal ( ) strabismus ( )
nistagmus
h. Pupil : (  ) isokor ( ) anisokor ( ) midriasis ( )
miosis
i. Ketajaman penglihatan :
 Visus : Tidak normal
 Menggunakan alat bantu: Tidak ada
 Diplopia :( ) ya (  ) tidak
 Fotophobia :( ) ya (  ) tidak
Telinga :
a. Struktur : (  ) simetris ( ) asimetris
b. Daun telinga : (  ) normal ( ) sakit saat digerakkan
c. Kondisi telinga : (  ) normal ( ) kemerahan () terdapat
lesi
( ) bengkak ( ) nyeri ( ) pus
d. Serumen (warna, konsistensi, bau) : Tidak ada
e. Cairan dari telinga : ( ) ya (  ) tidak
f. Fungsi pendengaran : (  ) normal ( ) tuli ( ) kurang
g. Pemakaian alat bantu : ( ) ya () tidak
Jika ya, sebutkan ……………………
Hidung :
a. Struktur : (  ) simetris ( ) asimetris
b. Mukosa (warna, eksudat, perdarahan), jelaskan : …………………….
 c. Peradangan : ( ) ya () tidak
Jika ya, Jelaskan……………………
d. Polip : ( ) ya () tidak
e. Sinusitis : ( ) ya () tidak
f. Fungsi penciuman : normal

Mulut dan Kerongkongan :

a. Struktur : () simetris ( ) asimetris
b. Bibir : ( ) merah muda ( ) kering ( ) aphtae ( )
sianosis
: ( ) pecah-pecah ( ) pucat ( ) lesi

c. Gusi : ( ) merah muda ( ) perdarahan

: ( ) peradangan ( ) lain-lain, jelaskan
………………..
d. Gigi : ( ) lengkap ( ) tanggal, jelaskan
………………..
: ( ) karies ( ) berlubang, jelaskan
………………
e. Lidah : ( ) merah muda ( ) aphtac ( )
pecah-pecah
( ) bercak-bercak( ) lesi
f. Saliva : ( ) normal ( ) abnormal
g. Tonsil : ( ) normal ( ) peradangan
h. Kerongkongan (refleks gag, sakit menelan), jelaskan : ……………………………….

6. Sistem Pernafasan
a. Bentuk dada : (  ) simetris ( ) asimetris ( )
pigeon chest
( ) barrel chest ( ) funnel chest
b. Pergerakan/pengemb. Thoraks: (  ) normal ( ) abnornal
c. irama pernafasan : () eupnea ( ) apnea ( ) dispnea
( ) hiperventilasi ( ) takipnoe ( )
chyene stoke
( ) bradipnoe ( ) biot ( )
kusmaul
 d. Batuk : ( ) ya () tidak
Jika ya, : ( ) produktif ( ) tidak produktif
e. Sputum : ( ) putih ( ) kuning ( ) hijau
( ) bercampur darah
f. Konsistensi sputum : ( ) kental ( ) encer
g. Vokal premitus : ………………….
h. Resonansi : …………………..
i. Bunyi nafas : ( ) normal ( ) wheezing ( ) ronkhi (
) rales

7. Sistem Kardiovaskuler
a. Distensi vena jugularis : - kanan : ( ) ya ( ) tidak
- kiri : ( ) ya ( ) tidak
b. Ictus cordis : ( ) ya ( ) tidak
Ukuran ………………..
c. Pengisian kapiler : ……………../dtk
d. Kecepatan denyut apikal : ……………../mnt
e. Irama denyut apikal : ( ) reguler ( ) irreguler
f. Bunyi jantung : ( ) normal ( ) gallop ( ) mur-
mur
g. Nyeri dada : ( ) ya ( ) tidak
 Timbulnya : ( ) saat aktivitas ( ) tanpa aktivitas
 Karakteristik : ( ) seperti ditusuk-tusuk ( ) seperti terbakar
: ( ) seperti tertimpa benda berat

8. Sistem Pencernaan
a. Warna kulit : ( ) merata ( ) tidak merata ( ) lesi
( ) peradangan ( ) striae ( )
jaringan parut
b. Bentuk : ( ) simetris ( ) asimetris
c. Kuntur : ( ) datar ( ) distensi/cekung ( ) asites
d. Gerakan abdomen : ( ) normal ( ) abnormal
e. Peristaltik : ………………x/mnt
( ) hipoperistaltik ( ) hiperperistaltik
Jelaskan : …………………….
f. Bruits/desiran : ( ) ya ( ) tidak
g. Keadaan perkusi :  Hepar :……………..
 Lien :…………………
 Lambung : ……………
h. Keadaan palpasi :  Hepar : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
 Lien : ( ) teraba ( ) tidak teraba
Jika teraba, Ukuran ………………
i. Nyeri tekan : ( ) ya ( ) tidak
j. Keadaan anus : ( ) lesi ( ) massa ( )
kemerahan
( ) haemoroid ( ) nyeri