FORMULIR PENDAFTARAN KUNJUNGAN ISTURA

Identitas Pemohon :
- Nama Lengkap : ……………………………………………..…………………………………………..
- No Identitas : KTP/SIM …………………………………..……………………………………………
- Alamat : …………………………………………..………………………………………………………….
- No. HP/Telp : …………………………………………..………………………………………………….
- Upload Kartu Identitas (maks. 2 MB) : (KTP/SIM)

Identitas Pengunjung :
- Nama (Pribadi/Kelompok/Organisasi/Instansi/lainnya) : …………………………….
- Penanggungjawab : …………………………………………..………………………………………..
- No. Hp/Telp : …………………………………………..………………………………………………….
- Alamat : …………………………………………..………………………………………………………….
- Jumlah Peserta : …………………………………………..……………………………………………..
................................(mohon melampirkan daftar nama peserta pengunjung)
- Rencana kedatangan/kunjungan :
Hari : …………………………………………..………………………………………………………………
Tanggal : …………………………………………..…………………………………………………………
Waktu : …………………………………………..…………………………………………………………..
- Tujuan Kunjungan :
a. Studi banding
b. Survey/riset
c. Wisata
d. Peliputan
e. Lainnya ………………………………………………..…………………………………………………

………………………, ……………..20…
Pemohon,

( )