KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19 BAGI ANAK USIA 6 (ENAM)

SAMPAI DENGAN 11 (SEBELAS) TAHUN

Nomer Antrian VERIFIKASI DATA IDENTITAS

Nama :
NIK :
Jenis Vaksin : Umur, Tanggal lahir :
No. HP :
Batch : Alamat lengkap :

Dosis : Jenis kelamin 1. LAKI-LAKI 2. PEREMPUAN

Tanggal : Sekolah
Vaksin SUHU = TENSI = Jika tekanan darah ≥140/90 mmHg
pengukuran tekanan darah diulang 5
(lima) sampai 10 (sepuluh) menit
kemudian. Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda dan dirujuk

Pertanyaan Jawab Pertanyaan Jawab

Apakah anak mendapat vaksin lain kurang Apakah anak sedang menderita gangguan
dari 1 bulan sebelumnya? imunitas (hiperimun: auto imun, alergi berat
dan defisiensi imun: gizi buruk, HIV berat,
keganasan)?

Apakah anak pernah sakit COVID-19? Apakah saat ini anak sedang menjalani
pengobatan imunosupresan jangka panjang
(steroid lebih dari 2 minggu, sitostatika)?

Apakah dalam keluarga terdapat kontak Apakah anak mempunyai riwayat alergi berat
dengan pasien COVID-19? seperti sesak napas, bengkak, urtikaria di
seluruh tubuh atau gejala syok anafilaksis
(tidak sadar) setelah vaksinasi sebelumnya?

Apakah dalam 7 hari terakhir anak Apakah anak penyandang penyakit

menderita demam atau batuk pilek atau hemofilia/kelainan pembekuan darah?
nyeri menelan atau muntah atau diare?

Apakah saat ini anak pernah mendapat

perawatan di RS atau menderita kedaruratan
medis seperti sesak napas,kejang, tidak
sadar, berdebar-debar, perdarahan,
hipertensi, tremor hebat?