FORMAT SKRINING KESEHATAN ANAK UNTUK PELAKSANAAN IMUNISASI

Sehubungan akan dilaksanakan imunisasi BIAS, Hari/Tanggal : Selasa, 22 Agustus 2023,

mohon untuk mengisi :
Nama anak : Nevan Arif Himawan Girsang
NIK : 1271052709160002
Jenis Kelamin : Laki-laki
Tanggal lahir : 27 September 2016
Alamat : Jln. Danau Ranau No. 3 Sei Agul Medan Barat
Nama Orangtua : Hilmar Himawan Girsang

*Ya / Tidak*
1. Apakah anak anda sedang demam dalam 7 hari terakhir? TIDAK
2. Apakah anak anda batuk, pilek, sesak atau salah satu penyakit pernapasan dalam 7
hari terakhir? YA, BATUK DAN PILEK
3. Apakah anak anda sedang sakit lain dalam beberapa hari terakhir? Jika ya, sebutkan
dan apa gejalanya. TIDAK
4. Apakah anak anda sedang dalam pengobatan dokter atau sedang meminum obat-
obatan jangka panjang? Sebutkan pengobatan yg sedang diberikan? TIDAK
5. Apakah anak anda pernah menderita gangguan pembekuan darah/ gangguan ginjal/
gangguan jantung/ penyakit gula? TIDAK

*Setuju / Tidak Setuju*

Catatan:
1. Jika anak sakit (demam, batuk, pilek, diare atau sakit lainnya) imunisasi dapat
ditunda sampai anak sehat kembali. SETUJU
2. Jika anak sedang meminum obat jangka panjang, kanker, ginjal, jantung, gula atau
riwayat kejang, silahkan konsultasikan kepada dokter ahli terlebih dahulu. SETUJU
3. Anak-anak dianjurkan serapan pagi sebelum imunisasi. SETUJU

Terima kasih.