PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Lapangan Bekasi Tengah No. 2 Telp./Fax.(021) 8825243 Kode Pos 17113
disdik.bekasikota.go.id
E-mail : disdik@bekasikota.go.id

Bekasi, 15 Desember 2021

Kepada,
Nomor : 421/21427-Disdik.Set Yth.Kepala SD/MI
Sifat : Penting Negeri dan Swasta
Lampiran : 1 (satu) berkas se Kota Bekasi
Perihal : Pemberitahuan Vaksinasi di
Usia 6 – 11 Tahun BEKASI

Memperhatikan Keputusan Menteri Kesehatan Republik

Indonesia Nomor : HK.01.07/MENKES/6688/2021 tentang
Pelaksanaan Vaksinasi Corona Virus Disease 2019 (COVID-19) bagi
Anak Usia 6 (enam) sampai dengan 11 (sebelas) Tahun tanggal 13
Desember 2021 dan menindaklanjuti Surat Edaran Ketua Komite
Kebijakan Penanganan Corona Virus Disease 19 (COVID-19) dan
Transformasi Pemulihan Ekonomi Kota Bekasi Nomor
440/1979/SET.COVID-19 tentang Lanjutan Pelaksanaan
Vaksinasi COVID-19 pada Anak Usia 6 – 11 Tahun tanggal 15
Desember 2021, maka kami minta saudara untuk melakukan hal-
hal sebagai berikut:

1. Kepala Satuan Pendidikan SD/MI untuk melakukan inventarisir

data siswa usia 6 - 11 tahun, softcopy dikirim melalui email
disdik.bekasikota@gmail.com dan hardcopy dikirim rangkap 3
untuk Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Puskesmas
setempat (terlampir 1);

2. Kepala satuan pendidikan SD/MI membuat surat edaran kepada

orang tua peserta didik tentang pelaksanaan vaksinasi bagi anak
usia 6 - 11 tahun dan mengisi Kartu Kendali Pelayanan Covid-
19 (terlampir 2), foto copi Kartu Keluarga dan surat persetujuan
orang tua/wali siswa (terlampir 3) dibawa saat pelaksanaan
vaksinasi;

3. Kepala satuan pendidikan SD/MI melakukan koordinasi dengan

Lurah, Kepala Puskesmas, Kapolsek, Danramil dan Camat
setempat untuk menentukan titik lokasi dan pelaksanaan
vaksinasi dimulai tanggal 15 Desember 2021;

4. Kepala satuan pendidikan SD/MI tidak meliburkan siswa selama

pelaksanaan vaksinasi anak usia 6 – 11 Tahun;

5. Kepala satuan pendidikan SD/MI membentuk Tim Vaksinasi dan

Tenaga Administrasi Infut P Care untuk kelancaran pelaksanaan
tersebut;

6. Satuan pendidikan SD/MI yang digunakan untuk tempat vaksinasi

agar menyiapkan sarana dan prasarana (meja, kursi,
komputer/laptop dan printer); dan
 7. Kepala satuan pendidikan SD melaporkan siswa yang sudah
divaksinasi ke Bidang Pembinaan SD Dinas Pendidikan Kota
Bekasi dan satuan pendidikan MI pada Kantor Kemenag Kota
Bekasi (terlampir 4);

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan agar

dilaksanakan dengan penuh tanggung jawab.

Tembusan :
Yth, 1. Wali Kota Bekasi (sebagai laporan);
2. Wakil Wali Kota Bekasi;
3. Sekretaris Daerah Kota Bekasi;
4. Inspektur Kota Bekasi;
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi;
6. Kepala Kantor Kemenag Kota Bekasi;
7. Kapolsek se Kota Bekasi;
8. Danramil se Kota Bekasi;
9. Camat se Kota Bekasi;
10. Lurah se Kota Bekasi;
11. Kepala Puskesmas se Kota Bekasi;
12. Ketua Dewan Pendidikan Kota Bekasi; dan
13. Ketua BMPS Kota Bekasi.
Lampiran 1

Nama Satuan Pendidikan :

Kelurahan :
Kecamatan :

DATA INVENTARISIR ANAK USIA 6 – 11 TAHUN

MI/SD ........................

No Nama Lengkap Alamat Tanggal Lahir NIK NISN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Bekasi,
Kepala Satuan Pendidikan

(ttd/stempel)

NIP.
Lampiran 2

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama
NIK
Tanggal Lahir
No. HP
Alamat

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu
Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda
sampai sasaran
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
>180/110 mmHg
pengukuran tekanan darah
diulang 5 (lima) sampai 10
(sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda
sampai terkontrol

Pertanyaan Ya Tidak
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi
Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah
berat seperti sesak napas, bengkak Sakit
dan urtikaria seluruh badan atau
reaksi berat
lainnya karena vaksin?

Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan

Apakah Anda memiliki riwayat kontraindikasi untuk
alergi berat setelah divaksinasi vaksinasi ke-2
COVID-19
sebelumnya?

2 Jika sedang hamil

Apakah Anda sedang hamil vaksinasi ditunda
sampai melahirkan
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
ditunda jika sedang dalam
autoimun seperti asma, lupus.
kondisi akut atau
belum terkendali

4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi

pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk
pembekuan darah, kelainan darah,
defisiensi imun dan penerima
produk darah/transfusi?

5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi

pengobatan immunosupressant ditunda dan dirujuk
seperti kortikosteroid dan
kemoterapi?
 6 Apakah Anda memiliki penyakit Jika Ya: vaksinasi
jantung berat dalam keadaan sesak? ditunda dan dirujuk

Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik pada

sasaran vaksinasi.
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau
lansia (≥60 tahun): lebih jawaban Ya maka
1. Apakah Anda mengalami vaksin tidak dapat
kesulitan untuk naik 10 anak diberikan
tangga?
2. Apakah Anda sering
merasa kelelahan?
3. Apakah Anda memiliki paling
sedikit 5 dari 11 penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker,
penyakit paru kronis, serangan
jantung, gagal jantung
kongestif, nyeri dada, asma,
nyeri sendi, stroke dan penyakit
ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami
kesulitan berjalan kira-kira 100
sampai 200 meter?
5. Apakah Anda mengalami
penurunan berat badan
yang bermakna dalam
setahun terakhir?
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
LANJUT VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN

HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
No. Batch:
Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:

C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
Tanpa keluhan Ada keluhan Paraf petugas:

Sebutkan keluhan jika ada,… ……..

Sudah di Skrining dan diberikan Vaksin Tanda Tangan

Peserta Vaksin :
Lampiran 3

SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat tanggal lahir :
NIK :
Alamat :
No Hp :

Dengan ini menyatakan setuju/tidak setuju untuk dilakukan vaksinasi terhadap anak
kami :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Asal Sekolah :
Kelas :
No Hp :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi,
Orang Tua/Wali Siswa
Lampiran 4

LAPORAN PELAKSANAAN VAKSINASI ANAK USIA 6-11 TAHUN

Nama Satuan Pendidikan :

Kelurahan :
Kecamatan :

Tanggal Vaksinasi
No Nama Kelas Alamat NIK Jumlah
Lahir Sudah Belum

dst

JUMLAH

Bekasi,
Kepala Satuan Pendidikan

(ttd/stempel)

NIP.