PEMERINTAH KOTA BEKASI

DINAS PENDIDIKAN
Jl. Lapangan Bekasi Tengah No. 2 Telp / Fax. 021-8825243 Kode Pos 17113
E-Mail : Diknaskotabekasi@yahoo.com
BEKASI

Bekasi, 30 Juli 2021

Kepada,
Nomor : 421/ 7128- Disdik.Set Yth.1. Kepala SMP Negeri dan Swasta
Sifat : Penting 2. Kepala MTs Negeri dan Swasta
Lampiran : 1 (satu) berkas 3. Kepala MA Negeri dan Swasta
Hal : Pemberitahuan Vaksinasi di-
Usia 12 - 17 Tahun BEKASI

Menindak lanjuti hasil Rapat Kordinasi Bersama Walikota Bekasi Nomor :

005/5399/SETDA.TU tanggal 19 Juli 2021, dan memperhatikan surat
perintah Wali Kota Bekasi Nomor : 800/ 5407/ Setda. TU tentang
Pelaksanaan vaksinasi anak usia 12 sd 17 tahun untuk pencegahan
penyebaran corona virus disease (covid-19) di lingkungan Dinas Pendidikan
Kota Bekasi, bahwa program vaksinasi dalam pencegahan, perkembangan
dan penyebaran corona virus disease (covid-19) di lingkungan satuan
pendidikan serta perkembangan kondisi saat ini, maka kami minta saudara
untuk melakukan hal-hal sebagai berikut:

1. Kepala Satuan Pendidikan Sekolah Menengah Pertama (SMP), Madrasah

Tsanawiyah (MTs) dan Madrasah Aliyah (MA) untuk melakukan
inventarisir data siswa usia 12 - 17 tahun, softcopy dikirim melalui email
binaprogram.disdik.kotabekasi@gmail.com dan hardcopy dikirim
rangkap 3 untuk Dinas Pendidikan, Dinas Kesehatan dan Puskesmas
setempat (format terlampir 1);

2. Kepala satuan pendidikan membuat surat edaran kepada orang tua

peserta didik tentang pelaksanaan vaksinasi bagi anak usia 12 - 17
tahun dan mengisi Kartu Kendali Pelayanan Covid-19 (format
terlampir 2), foto copi Kartu Keluarga dan surat persetujuan orang
tua/wali siswa (format terlampir 3) dibawa saat pelaksanaan vaksinasi;

3. Pelaksanaan vaksinasi dimulai tanggal 4 - 11 Agustus 2021. Adapun

tempat pelaksanaan lokasi vaksinasi (terlampir 4);

4. Kepala satuan pendidikan SMP, MTs dan MA melakukan koordinasi

dengan Lurah, Kepala Puskesmas dan Camat setempat;

5. Kepala satuan pendidikan SMP, MTs dan MA membentuk Tim Vaksinasi

untuk kelancaran pelaksanaan tersebut;

6. Satuan pendidikan SMP, MTs dan MA yang digunakan untuk tempat

vaksinasi agar menyiapkan sarana dan prasarana (meja, kursi,
komputer/laptop dan printer); dan
 7. Kepala satuan pendidikan SMP, MTs dan MA melaporkan peserta didik
yang sudah divaksinasi ke Dinas Pendidikan Kota Bekasi dan Dinas
Kesehatan Kota Bekasi.(format terlampir 5); softcopy dikirim melalui
email dinas.kesehatankotabekasi@gmail.com dan hardcopy dibuat 2
rangkap;

8. Point 1 dikumpulkan paling lambat tanggal 02 Agustus 2021 Pukul

12.00 WIB ke Dinas Pendidikan Kota Bekasi, Dinas Kesehatan dan
Puskesmas setempat dan point 2 dibawa saat pelaksanaan vaksinasi.

Demikian surat pemberitahuan ini disampaikan agar dilaksanakan dengan

penuh tanggung jawab.

Tembusan :
Yth, 1. Wali Kota Bekasi (sebagai laporan);
2. Wakil Wali Kota Bekasi;
3. Sekretaris Daerah Kota Bekasi;
4. Inspektur Kota Bekasi;
5. Kepala Dinas Kesehatan Kota Bekasi;
6. Kepala Kantor Kemenag Kota Bekasi;
7. Ketua Dewan Pendidikan Kota Bekasi; dan
8. Ketua BMPS Kota Bekasi.
Lampiran 1

Nama Satuan Pendidikan :

Kelurahan :
Kecamatan :

DATA INVENTARISIR ANAK USIA 12 – 17 TAHUN

SMP/MTs/MA ........................

No Nama Lengkap Alamat Tanggal Lahir NIK NISN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
dst

Bekasi,
Kepala Satuan Pendidikan

(ttd/stempel)

______________________
NIP.
Lampiran 2

KARTU KENDALI PELAYANAN VAKSINASI COVID-19

A. MEJA PRA-REGISTRASI
VERIFIKASI DATA IDENTITAS Paraf petugas
Nama
NIK
Tanggal Lahir
No. HP
Alamat

B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI)

SKRINING
No Pemeriksaan Hasil Tindak Lanjut
1 Suhu Suhu > 37,5 0C
vaksinasi ditunda
sampai sasaran
sembuh
2 Tekanan Darah Jika tekanan darah
>180/110 mmHg
pengukuran tekanan darah
diulang 5 (lima) sampai 10
(sepuluh) menit kemudian
Jika masih tinggi maka
vaksinasi ditunda
sampai terkontrol
Pertanyaan Ya Tidak
1 Pertanyaan untuk vaksinasi ke-1 Jika Ya: vaksinasi
Apakah Anda memiliki riwayat alergi diberikan di Rumah
berat seperti sesak napas, bengkak Sakit
dan urtikaria seluruh badan atau
reaksi berat
lainnya karena vaksin?
Pertanyaan untuk vaksinasi ke-2 Jika Ya: merupakan
Apakah Anda memiliki riwayat kontraindikasi untuk
alergi berat setelah divaksinasi vaksinasi ke-2
COVID-19
sebelumnya?
2 Apakah Anda sedang hamil Jika sedang hamil
vaksinasi ditunda
sampai melahirkan
3 Apakah Anda mengidap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
autoimun seperti asma, lupus. ditunda jika sedang dalam
kondisi akut atau
belum terkendali
4 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan untuk gangguan ditunda dan dirujuk
pembekuan darah, kelainan darah,
defisiensi imun dan penerima
produk darah/transfusi?
5 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya: vaksinasi
pengobatan immunosupressant ditunda dan dirujuk
seperti kortikosteroid dan
kemoterapi?
 6 Apakah Anda memiliki penyakit Jika Ya: vaksinasi ditunda
jantung berat dalam keadaan sesak? dan dirujuk

Pertanyaan Nomor 7 dilanjutkan apabila terdapat penilaian kelemahan fisik

pada sasaran vaksinasi.
7 Pertanyaan tambahan bagi sasaran Jika terdapat 3 atau lebih
lansia (≥60 tahun): jawaban Ya maka vaksin
1. Apakah Anda mengalami kesulitan tidak dapat diberikan
untuk naik 10 anak tangga?
2. Apakah Anda sering merasa
kelelahan?
3. Apakah Anda memiliki paling
sedikit 5 dari 11 penyakit
(Hipertensi, diabetes, kanker,
penyakit paru kronis, serangan
jantung, gagal jantung kongestif,
nyeri dada, asma, nyeri sendi,
stroke dan penyakit ginjal)?
4. Apakah Anda mengalami kesulitan
berjalan kira-kira 100 sampai 200
meter?
5. Apakah Anda mengalami
penurunan berat badan yang
bermakna dalam setahun
terakhir?
HASIL SKRINING : Paraf petugas:
LANJUT
VAKSIN
TUNDA
TIDAK DIBERIKAN
HASIL VAKSINASI
Jenis Vaksin: Paraf petugas:
No. Batch:
Tanggal vaksinasi:
Jam Vaksinasi:
C. MEJA 2: PENCATATAN DAN OBSERVASI

HASIL OBSERVASI
Tanpa keluhan Ada keluhan Paraf petugas:

Sebutkan keluhan jika ada,… ……..

Sudah di Skrining dan diberikan Vaksin Tanda Tangan

Peserta Vaksin :
Lampiran 3
Surat Pernyataan Persetujuan Orang Tua/Wali Siswa tentang Pelaksanaan Vaksinasi Anak
Usia 12 – 17 Tahun.

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Tempat tanggal lahir :
NIK :
Alamat :
No Hp :
Dengan ini menyatakan setuju/tidak setuju untuk dilakukan vaksinasi terhadap anak
kami :
Nama :
Tempat Tanggal Lahir :
NIK :
Asal Sekolah :
Kelas :
No Hp :

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Bekasi,
Orang Tua/Wali Siswa

____________________
Lampiran 4

TITIK LOKASI VAKSINASI ANAK USIA 12 – 17 TAHUN

JMLH JUMLAH
NO TIM RAYON KECAMATAN LOKASI VAKSINASI PESERTA PELAKSANAAN
VAKSIN NAKES ADMIN
SMPN 5 2,990 75 40 4 Agustus 2021
SMP ALAZHAR 31 1,098 40 20 Pukul 07.00 sd selesai
SMPN 37 2,935 75 40
1 BEKASI UTARA SMPN 38 1,400 60 35
SMPN 21 5,001 150 60
MTs NURUL ANWAR 1,717 50 20
1 MAN 1 BEKASI 968 30 15
JUMLAH 16,109 480 230
SMP PANGJAY 844 30 15 4 Agustus 2021
SMPN 19 2,476 75 40 Pukul 07.00 sd selesai
2 MEDAN SATRIA SMPN 42 2,670 75 40
MTS ALHUDA
494 20 15
ALISLAMIYAH
JUMLAH 6,484 200 110
SMPN 14 3,163 60 30 7 Agustus 2021
SMP GLOBAL PRESTASI 1,190 30 20 Pukul 07.00 sd selesai
3 BEKASI BARAT SMPN 13 2,841 50 25
MTS ASYAFIIYAH 05 974 30 10
MA
167 10 5
MUHAMMADUDDARAIN
2 JUMLAH 8,335 180 90
A SMPN 29 1,832 40 20 7 Agustus 2021
SMPN 4 4,081 60 30 Pukul 07.00 sd selesai
4 BEKASI SELATAN SMPN 12 1,800 40 20
MTS ATTAQWA 1,144 30 20
MA MUHAMMADYAH 03 328 15 5
JUMLAH 9,185 185 95
SMPN 32 3,322 70 40 10 Agustus 2021
SMP ANANDA 1,277 35 20 Pukul 07.00 sd selesai
SMPN 1 2,179 60 30
5 BEKASI TIMUR SMPN 18 2,063 60 30
SMPN 2 2,783 60 40
MTSN 01 1,623 40 30
MA MUHAMMADYAH 03 343 10 5
3 JUMLAH 13,590 335 195
SMPN 8 1,801 45 35 10 Agustus 2021
SMPN 41 1,424 30 25 Pukul 07.00 sd selesai
SMP ALAZHAR 2,526 60 40
6 RAWALUMBU SMPN 16 3,275 70 50
SMP MAHANAIM 639 20 10
MTS ASUBQIYAH 680 20 10
MAN 2 949 43 24
 JMLH JUMLAH
NO TIM RAYON KECAMATAN LOKASI VAKSINASI PESERTA PELAKSANAAN
VAKSIN NAKES ADMIN
SMP TERATAI PUTIH 1,304 40 20 6 Agustus 2021
SMPN 10 4,324 75 30 Pukul 07.00 sd selesai
7 MUSTIKA JAYA
SMPN 36 2,130 50 25
MTSN 3 1,104 30 20
4 JUMLAH 8,862 195 95
SMPI NURUL HUDA 1,182 40 20 6 Agustus 2021
SMPN 31 1,785 50 20 Pukul 07.00 sd selesai
8 BANTAR GEBANG
SMPN 27 1,304 45 20
MTS ALMUTADIN 1,126 40 20
JUMLAH 5,397 175 80
SMPN 9 2,624 50 30 9 Agustus 2021
SMPN 23 3,018 40 20 Pukul 07.00 sd selesai
9 JATIASIH SMPN 34 3,619 60 40
SMPN 24 2,415 50 30
MTSN 2 1,451 35 20
5
B JUMLAH 13,127 235 140
SMPN 43 923 30 20 9 Agustus 2021
LAB SCHOOL CIBUBUR 1,639 40 30 Pukul 07.00 sd selesai
10 JATISAMPURNA
SMPN 15 1,967 50 40
MTS FISSABILILLAH 227 60 30
JUMLAH 4,756 180 120
SMP STRADA KP SAWAH 969 30 20 11 Agustus 2021
SMP ALHAQ 1,522 40 30 Pukul 07.00 sd selesai
11 PONDOK MELATI
SMPN 35 1,116 35 25
MTS FISSABILILLAH 624 20 10
JUMLAH 4,231 125 85
6
SMPN 20 1,857 60 40 11 Agustus 2021
SMPN 17 1,749 60 40 Pukul 07.00 sd selesai
12 PONDOK GEDE SMPN 6 3,153 75 50
MTS MISLAKUL IRFAN 1,546 50 30
MA MIFTAHUL AMAL 703 20 10
JUMLAH 9,008 265 170
TOTAL 110,378 2,843 1,604
Lampiran 5

LAPORAN PELAKSANAAN VAKSINASI ANAK USIA 12-17 TAHUN

Nama Satuan Pendidikan :

Kelurahan :
Kecamatan :

Tanggal Vaksinasi
No Nama Kelas Alamat NIK Jumlah
Lahir Sudah Belum

dst

JUMLAH

Bekasi,
Kepala Satuan Pendidikan

(ttd/stempel)

______________________
NIP.