Praktek Profesi Keperawatan Anak

Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

PENGKAJIAN NEONATUS

Nama Mahasiswa : ________________ Tanggal Pengkajian : __________________

No. BP : ________________ Tanggal Masuk RS : __________________
Tempat Praktek : ________________ No. RM : __________________

I. DATA BAYI/KELUARGA
Nama Bayi : ________________ BB/PB : __________________
Jenis Kelamin : ________________ Apgar Score : __________________
Tanggal lahir/usia : ________________ Anak ke : __________________
Nama Ibu : ________________ Nama Ayah : __________________
Pekerjaan Ibu : ________________ Pekerjaan : __________________
Pendidikan : ________________ Pendidikan : __________________
Alamat : ________________
Diagnosa Medis : ________________

II. PENGKAJIAN NEONATUS

Instruksi : Berilah tanda (√) dan lingkarilah istilah yang tepat/sesuai dengan data-
data dibawah ini. Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan
kolom data tambahan bila perlu.
1. Reflek
Moro ( ) Menggenggam ( ) Mengisap ( )
2. Tonus otot/Aktivitas
a. Aktif / Tenang/ Letargi/ kejang*)
b. Menangis keras/ Lemah/ Melengking/ Sulit Menangis *)
3. Kepala/ Leher
a. Fontanel anterior : Lunak/ Tegas/ Datar/ Menonjol/ Cekung
b. Sutura Sagitalis : Tepat/ Terpisah/ Menjauh

c. Gambaran wajah : Simetrsi/ Asimetris

d. Molding : Caput succedanum/ Cephalhematoma

4. Mata : Bersih/ Sekresi

WIDIA HANDAYANI, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

5. THT
a. Telinga : Normal/ Abnormal
b. Hidung : Normal/ Abnormal
6. Abdomen
a. Lunak ( ) Tegas ( ) Datar ( ) Kembung ( )
b. Lingkar Perut ……. cm
c. Liver : Kurang 2 cm ( ) Lebih 2 cm ( )
7. Toraks
a. Simetris ( ) Asimetris ( )
b. Klavukula : Normal ( ) Abnormal ( )
8. Paru- paru
a. Suara nafas kanan dan kiri : Sama / Tidak Sama*)
b. Buny nafas disemua lapang paru : Terdengar/ Tidak terdengar/ Menurun*)
c. Suara Nafas Bersih : Bersih/ Ronchi/ Rales/ Sekresi*)
d. Respirasi : Spontan/ Alat bantu*)
9. Jantung
a. Bunyi : Normal/ Abnormal/ Murmur
b. Frekuensi : …… X/ menit
c. Waktu Pengisisan Kapiler : ……. Detik
10. Ekstremitas
a. Gerakan : Bebas/ ROM Terbatas
Nadi Perifer Keras Lemas Tidak Ada
Brakial Kanan
Brakial Kiri
Femoral Kanan
Femoral Kiri
b. Ekstremitas Atas : Normal/ Abnormal, Sebutkan…………

c. Ekstremitas Bawah : Normal/ Abnormal, Sebiukan ……………

d. Panggul : Normal/ Abnormal

WIDIA HANDAYANI, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

11. Umbilikus
Normal/ abnormal
Inflamasi ( ) Drainase ( )
Jumlah Pembuluh Darah : ……………………
12. Genital
Perempuan : Normal/ Abnormal
Laki-laki : Normal/ Abnormal
13. Anus : Paten/ Imperforata
14. Kulit
a. Warna : Pink/ Pucat/ Joundice, sebutkan
b. Sianosis : Kuku/ Sirkumoral/ Periorbital/ Seluruh tubuh
c. Kemerahan/ Rash ( )
d. Tanda lahir : ……………………………………………….
15. Suhu
a. Lingkungan : Inkubator/ Boks terbuka/ Pengaturan suhu
b. b. Suhu Kulit : ………………………………………………

III. PEMERIKSAAN PRENATAL (PNC)

1. Jumlah kunjungan :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2. Bidan/ dokter :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3. Pendidikan Kesehatan yang didapat :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4. HPHT :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Kenaikan BB selama Hamil :
________________________________________________________________

WIDIA HANDAYANI, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

6. Komplikasi Hamil :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
7. Komplikasi obat :
________________________________________________________________
_______________________________________________________________
8. Obat-obat yang didapat :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
9. Riwayat hospitalisasi :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
10. Golongan darah ibu :
________________________________________________________________
11. Kehamilan direncanakan/ tidak :
________________________________________________________________

IV. RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Awal persalinan :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
2. Lama persalinan :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
3. Komplikasi persalinan :
________________________________________________________________
________________________________________________________________
4. Terapi yang diberikan:
________________________________________________________________
________________________________________________________________
5. Lama antara rupturvagina dan saat partus :
________________________________________________________________

WIDIA HANDAYANI, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

6. Jumlah air ketuban:

________________________________________________________________
7. Anestesi yang diberikan:
________________________________________________________________
8. Ada/tidak mekonium:
________________________________________________________________
V. RIWAYAT KELAHIRAN
1. Cara melahirkan
Pervaginam ( )
Bantuan forceps/ vacum ( )
Caesar ( )
2. Tempat melahirkan RS/ Rumah Bersalin ( )
Rumah ( )
Tempat lain ( )
3. Presentasi Presentasi kepala/ bahu/ lain-lain, sebutkan ………………

VI. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Usaha nafas Dengan bantuan/ tanpa bantuan
2. Apgar score
a. 5 menit pertama …………………..
b. 5 menit kedua ………………….
3. Kebutuhan resusitasi ……………………………………………………………..
4. Adanya Trauma lahir ( )
5. Keluarnya Urin ( )
6. Prosedur yang dilakukan
a. Aspirasi gaster ( )
b. Suction ( )
c. Lain-lain ………………………………………………………………

WIDIA HANDAYANI, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

VII.RIWAYAT SOSIAL
1. Struktur keluarga
Genogram

2. Perencanaan makanan bayi :

3. Hubungan Orang tua bayi
Ibu Tingkah Laku Ayah
Menyentuh
Memeluk
Berbicara
Berkunjung
Memanggil
Kontak Mata
4. Orang tua berespon terhadap sosialisasi :
5. Anak lain :
Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Jenis Imunisasi

VIII. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Diagnostik

Data Laboratorium

WIDIA HANDAYANI, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

IX. ANALISA DATA

No. Data Patofisiologi Masalah

WIDIA HANDAYANI, S.Kep

 Praktek Profesi Keperawatan Anak
Fakultas Keperawatan – Universitas Andalas

X. DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

___________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________

WIDIA HANDAYANI, S.Kep