PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA (PDGI)

CABANG MAKASSAR
Sekretariat: Ruko Malino No. 04 Perum Bukit Baruga, Makassar
Website: pdgimakassar.org; Email: pdgicabmks@yahoo.com

SURAT KEPUTUSAN
Nomor. 016/A/SKEP/PDGI Cab MKS/XII/2016

Tentang

PROSEDUR PEMBERIAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA CABANG MAKASSAR

Dengan mengharap Rahmat dan Ridho Tuhan Yang Maha Esa, pengurus PDGI Cabang
Makassar, setelah:

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka menjalankan fungsi organisasi sebagai organisasi

profesi maka diperlukan upaya meningkatkan kapasitas organisasi;
2. Bahwa untuk maksud tersebut di atas dipandang perlu untuk menetapkan
Prosedur Pemberian Surat Rekomendasi Izin Praktik PDGI Cabang
Makassar;
3. Bahwa ketetapan ini merupakan upaya meningkatkan kualitas pelayanan
kepada anggota.

Mengingat : AD dan ART PDGI

Surat Keputusan PB PDGI Nomor: SKEP/357/PB PDGI/II/2013

Memperhatikan : 1. Hasil Workshop Penguatan Sistem Pelayanan Anggota dan Tata Kelola
Organisasi PDGI Cabang Makassar
2. Saran dan pendapat anggota PDGI Cabang Makassar

MEMUTUSKAN
Menetapkan :

1. Prosedur Pemberian Surat Rekomendasi Izin Praktik PDGI Cabang Makassar;

2. Surat Ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali jika terdapat
kekeliruan dalam penetapannya.

Ditetapkan Di : Makassar
Makassar : 13 Desember 2016

Pengurus PDGI Cabang Makassar

Periode 2014-2017

Dr. drg. Asdar Gani, M.Kes drg. Adam Malik Hamudeng, MMedEd
Ketua Sekretaris
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA (PDGI)
CABANG MAKASSAR
Sekretariat: Ruko Malino No. 04 Perum Bukit Baruga, Makassar
Website: pdgimakassar.org; Email: pdgicabmks@yahoo.com

Lampiran SK Nomor: Nomor. 016/A/SKEP/PDGI Cab MKS/XII/2016

PROSEDUR PEMBERIAN SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

1. Pemohon mengambil formulir permohonan Surat Rekomendasi Izin Praktik yang telah
tersedia di sekretariat PDGI Cabang Makassar atau dapat diunduh di laman PDGI
Cabang makassar (www.pdgimakassar.org). (format 1)
2. Pemohon mengajukan permohonan tertulis untuk mendapatkan Surat Rekomendasi Izin
Praktik kepada pengurus PDGI Cabang Makassar sesuai lokasi tempat praktek.
3. Pemohon mengembalikan surat permohonan rekomendasi yang telah diisi dan
dilengkapi dengan lampiran yang diperlukan kepada Sekretariat PDGI Cabang
Makassar.
4. Surat permohonan rekomendasi yang telah diterima oleh sekretariat PDGI Cabang
Makassar diteruskan kepada Panitia Tetap Rekomendasi Izin Praktek (PANTAP RIP)
untuk diproses sesuai dengan ketentuan. (format 2)
4.1 Apabila persyaratan permohonan rekomendasi dinyatakan lengkap maka PANTAP
RIP mengembalikan ke sekretariat PDGI Cabang Makassar untuk ditandatangani
oleh ketua PDGI Cabang Makassar, selanjutnya sekretariat PDGI Cabang Makassar
akan menghubungi pemohon untuk mengambil berkas rekomendasi izin praktik.
4.2 Apabila pemohon yang persyaratan permohonan rekomendasinya tidak lengkap
atau pernah terkena sanksi profesi atau disinyalir pernah melakukan pelanggaran
Kode Etik Kedokteran Gigi (KODEKGI) maka PANTAP RIP akan menghubungi
pemohon untuk melengkapi persyaratan yang belum lengkap atau mengikuti
wawancara
4.2.1 Wawancara dilakukan pada tempat dan waktu yang ditetapkan oleh
PANTAP
4.2.2 Pada saat wawancara PANTAP RIP melakukan hal-hal sebagai berikut:
- Memperkenalkan anggota PANTAP RIP;
- Mencocokan dan memperjelas data-data pada surat permohonan;
- Menjelaskan hal-hal berkaitan dengan praktik dokter gigi seperti:
a. Pembinaan dokter gigi praktik oleh Tim Pembina Dokter Praktik
Kota Makassar;
b. Standar praktek dokter gigi;
c. KODEKGI sumpah dokter dan upaya mencegah pelanggarannya;
d. Malpraktik atau kolusi dengan industri farmasi, alat kedokteran gigi
atau fasilitas penunjang medis;
e. Prosedur bantuan PDGI tentang masalah hukum yang berkaitan
dengan profesi kedokteran gigi bagi anggota PDGI;
f. Informasi tentang organisasi PDGI;
4.2.3 PANTAP RIP melakukan rapat untuk memutuskan menyetujui atau menolak
permohonan surat rekomendasi tersebut.

4.2.3.1 Bila hasil wawancara telah memenuhi semua persyaratan, maka

akan dikeluarkan surat persetujuan pembuatan surat Rekomendasi
Izin Praktik.
4.2.3.2 1) Bila hasil wawancara tidak memenuhi persyaratan, maka akan
dikeluarkan surat penolakan permohonan rekomendasi izin praktik
disertai dengan alasan dan sarannya.
2) Pemohon dapat mengajukan banding ke Tingkat Pengwil PDGI
SULSELBAR dan PB PDGI secara bertahap

5 Keputusan persetujuan atau penolakan disampaikan kepada Ketua PDGI Cabang

Makassar;
6 Ketua PDGI cabang Makassar atau Pejabat Sementara Ketua PDGI Cabang Makassar
menandatangani surat rekomendasi izin praktik. (Format 4)
7 Sekretariat PDGI Cabang Makassar menghubungi pemohon untuk mengambil berkas
surat rekomendasi izin praktik.
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA (PDGI)
CABANG MAKASSAR
Sekretariat: Ruko Malino No. 04 Perum Bukit Baruga, Makassar
Website: pdgimakassar.org; Email: pdgicabmks@yahoo.com

8 Lamanya proses pengeluaran Surat Rekomendasi Izin Praktik, tidak lebih dari 30 (tiga
puluh) hari dari saat diterimanya berkas oleh Sekretariat PDGI Cabang Makassar.
9 Sekretariat PDGI Cabang Makassar mengarsipkan berkas surat rekomendasi izin
praktik.
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA (PDGI)
CABANG MAKASSAR
Sekretariat: Ruko Malino No. 04 Perum Bukit Baruga, Makassar
Website: pdgimakassar.org; Email: pdgicabmks@yahoo.com

(FORMAT 1)
FORMULIR PERMOHONAN
SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Kepada Yth :
Sejawat Ketua Pengurus PDGI cabang
Makassar

Dengan ini, saya

Nama : ...........................................
Tempat & Tanggal Lahir : ...........................................
Alumni :............................................
Tahun lulus :............................................
Anggota PDGI cabang :.............................................
NA PDGI :.............................................
STR No. :............................................
Masa berlaku STR : ...........................................
No. KTP/ NIK :.............................................
Alamat Rumah :.............................................

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Surat Rekomendasi Izin Praktik, karena

saya akan melakukan pelayanan kesehatan di :

1. Nama fasilitas kesehatan : .............................................................

Alamat : .............................................................

2. Nama fasilitas kesehatan : .............................................................

Alamat : .............................................................

3. Nama fasilitas kesehatan : .............................................................

Alamat : .............................................................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya, bahwa pada saat ini saya tidak sedang
mengalami sanksi profesi dan atau sanksi hukum apapun. Bersama ini terlampir semua
persyaratan yang diperlukan. Atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima kasih

.......................................................

Pemohon

.......................................................
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA (PDGI)
CABANG MAKASSAR
Sekretariat: Ruko Malino No. 04 Perum Bukit Baruga, Makassar
Website: pdgimakassar.org; Email: pdgicabmks@yahoo.com

FORMAT 2
PERSYARATAN UNTUK UNTUK MENDAPATKAN SURAT REKOMENDASI IZIN
PRAKTEK

Surat Rekomendasi Izin Praktik dapat diberikan kepada dokter gigi lulusan dalam dan
luar negeri, bila mana memenuhi persyaratan sbb:

a. Fotocopi ijasah dokter gigi atau dokter gigi spesialis yang diakui oleh negara
dan sudah dilegalisasi Khusus untuk lulusan luar negeri melampirkan salinan
surat keterangan selesai melakukan adaptasi.
b. Fotocopi STR
c. Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani yang dikeluarkan oleh dokter
Rumah Sakit yang memiliki SIP dan NPA IDI
d. Bagi dokter gigi spesialis ditambah surat keterangan dari Ikatan Keahlian sesuai
dengan spesialisasinya
e. Surat pernyataan yang bersangkutan tidak sedang dalam sanksi profesi dan atau
sanksi hukum, sesuai Surat keterangan dari Majelis Kehormatan Etik
Kedokteran Gigi Cabang (Format 3)
f. Fotocopi KTP
g. Fotocopi KTA PDGI bagianggota PDGI atau surat keterangan sementara bagi
calon PDGI yang belum KTA
h. Fotocopi bukti transfer pelunasan biaya administrasi Surat Rekomendasi Izin
Praktikdari Bank yang ditunjuk.
i. Fotocopi bukti transfer pelunasan iuran anggota PDGI dari Bank yang
ditunjuk*catatan batas pelunasan iuran diatur dengan ketentuan tersendiri.
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA (PDGI)
CABANG MAKASSAR
Sekretariat: Ruko Malino No. 04 Perum Bukit Baruga, Makassar
Website: pdgimakassar.org; Email: pdgicabmks@yahoo.com

FORMAT 3
MAJELIS KEHORMATAN ETIK KEDOKTERAN GIGI
PDGI CABANG MAKASSAR

SURAT KETERANGAN
Nomor : 0000/0000/00/0 /00

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG) PDGI
cabang Makassar, memperhatikan:

1. Sumpah Dokter Gigi dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEGI)
2. Surat permohonan dari sejawat ...................No...............tertanggal..............................
3. Hasil wawancara pada tanggal ..................................
4. Sikap dan prilaku sejawat selama ini menunjukkan Moral dan Etika yang baik untuk melakukan
tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi.

Dengan ini, memberikan Surat Keterangan kepada sejawat :

Nama : .............................................................
Alamat Rumah : .............................................................
NA PDGI : .............................................................
PDGI cabang : .............................................................

Memiliki Moralitas dan Etika Kedokteran gigi yang ==== BAIK ===========

Demikianlah surat keterangan ini diberikan, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
.................... , .........................................

MAJELIS KEHORMATAN ETIK KEDOKTERAN GIGI

PDGI CABANG MAKASSAR

KETUA

.............................................................

NPA .....................................................

P D G I C a b a n g M a k a s s a r P e r i o d e 2 0 1 4 - 2 0 1 7
 PERSATUAN DOKTER GIGI INDONESIA (PDGI)
CABANG MAKASSAR
Sekretariat: Ruko Malino No. 04 Perum Bukit Baruga, Makassar
Website: pdgimakassar.org; Email: pdgicabmks@yahoo.com

FORMAT 4

SURAT REKOMENDASI IZIN PRAKTIK

Nomor : 0000/0000/00/0/00

Yang bertanda tangan dibawah ini, Ketua PDGI Cabang Makassar, setelah memperhatikan:

1. Surat Keterangan Sehat dari .................... No...............tertanggal .............................yang

menyatakan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan fisik dan mental layak praktik.

2. Surat Tanda Registrasi No : ....................................

3. Pada saat ini Sejawat tersebut diatas memiliki moral dan Etika yang baik untuk
melakukan tugas sesuai dengan Kode Etik Profesi sebagaimana dinyatakan oleh
MKEKG.

Dengan ini, memberikan rekomendasi untuk memperoleh Surat Izin Praktik (SIP) bagi sejawat :

Nama : .............................................................
Alamat Rumah : .............................................................
NA PDGI : .............................................................
PDGI cabang : .............................................................

Pada fasilitas pelayanan kesehatan di :

1. Nama fasilitas kesehatan : .............................................................

2. Alamat : .............................................................

Demikianlah rekomendasi ini diberikan, kiranya yang berkepentingan maklum dan dapat
memberikan bantuannya.

...................,..........................................

KETUA PDGI CABANG MAKASSAR

.......................................................
........................................................
P D G I C a b a n g M a k a s s a r P e r i o d e 2 0 1 4 - 2 0 1 7