Pengkajian Awal Unit Gawat Darurat

No. RM :
Nama : Pekerjaan :
Jenis Kelamin : Alamat :
Tempat /Tgl lahir : Suku :
UPTD Umur : Tanggal Masuk :
Puskesmas
sepauk
Traum Non Trauma Maternity
a
Survei primer
TRIAGE Air Way Breathing Circulation

Pasien Datang :
Sendiri Diantar Oleh:
Petugas Triage
Pukul Periksa :
Auto Anamnesa
Pengkajian
sa Pukul Rawat / Pulang :
Allo Anamnesa Nama & Paraf
Keluhan Utama :

Riwayat Penyakit Sekarang :

Riwayat Alergi

Riwayat Penyaki Dahulu : Riwayat Pengobatan:

Tingkat Kesadaran : GCS: E: V M

Keadaan Umum : Tensi : mmHg

Nadi : X/mnt
Berat Badan : RR : X/mnt
0
Suhu : C
Tinggi Badan :

Skala nyeri :

Status Fungsional (Aktivitas Dan Mobilitas)

mandiri Perlu bantuan,sebutkan. Alat bantu jalan,sebutkan..
Survey Sekunder
Normal Jika Tidak Normal Jelaskan

Kepala

Mata

Leher

Thorax

Abdomen

Ekstremitas Atas
Bawah
Lembar Tindakan Dan Observasi

Tindakan dan observasi

Tanggal Keluhan Tanda-tanda vital Therapi Paraf
jam
TD:
N :
RR:
S :
 PEMERINTAH KABUPATEN SINTANG
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SEPAUK
Jalan Manunggal AMD ke XXXIV, Tanjung Ria, Kec.Sepauk
E-mail : pkm.spk@gmail.com
Hotline SMS ;0821 5848 4455 Kode Pos: 78662

INFORMED CONSENT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : ............................................
Umur / Jenis Kelamin : ............Tahun. L / P
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
Bukti Diri / KTP : ...................................................................................................

PERSETUJUAN

Untuk dilakukan tindakan medis beruapa.........

Terhadap diri saya sendiri/ istri/ suami/ ayah/ ibu/anak/ saudara saya, dengan;

Nama : .............................................
Umur / Jenis Kelamin : .............Tahun. L / P
Alamat : ...................................................................................................
...................................................................................................
Bukti diri / KTP : .............................................
Dirawat di : .............................................

Tujuan, sifat dan perlunya tindakan medik tersebut di atas serta resiko yang dapat di timbulkannya telah
cukup dijelaskan oleh petugas medis dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Saya menyatakan telah memberi persetujuan untuk di lakukan pemberian obat umum, bahan medik lain
yang di perlukan untuk dapat di lakukan tindakan medik tersebut.

Sepauk, .... /.................... 2017

Saksi saksi
Tanda Tangan
1.

(.................................)
Nama Jelas
2. Dokter Yang Membuat Pernyataan

(................................) (............................) (..............................)

Nama Jelas Nama jelas Nama jelas