PENILAIAN KINERJA PETUGAS Disahkan oleh Kepala

PEMBERI LAYANAN KLINIS Puskesmas Loa Janan

No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. : 1 Mei 2013
SPO MulaiBerlaku
UPTD Halaman : 1/1 Dr. Fouzy Hanifa Hijria
NIP. 196409092002121001
PUSKESMAS
Loa Janan

1. Pengertian Monitoring merupakan bagian dari evaluasi yang dilakukan dalam

proses kegiatan / evaluasi Formatif. Diharapkan kinerja perawat dan
bidan dapat dipertanggungjawabkan dan segera diketahui bila terjadi
penyimpangan dan hasilnya harus dilaporkan dan ditindak lanjuti.

2. Tujuan Melakukan monitoring untuk mengetahui bagaimana petugas melakukan

pekerjaannnya
3. Kebijakan Surat keputusan kepaka Puskesmas No............................. Tentang
penilaian petugas pemberi layanan klinis

4. Referensi

5. Alat dan bahan 1. Buku

2. Bolpoint
6. Prosedur 1. Petugas Mengumpulkan infofmasi dari RM.
2. Petugas Mencatat informasi di RM rawat jalan.
3. Petugas Merekap hasil informasi yang telah dikumpulkan.
4. Petugas Mengolah dan menganalisa hasil informasi.
5. Petugas mengevaluasi secara reguler untuk melihat kegiatan
berjalan sesuai rencana.
7. Diagram Alir Petugas Mengumpulkan Petugas Mencatat Petugas Merekap
infofmasi dari RM informasi di RM hasil informasi yang
rawat jalan telah dikumpulkan

Petugas mengevaluasi secara Petugas Mengolah

reguler dan menganalisa hasil
informasi

8. Hal-hal yang Mengumpulkan data dan informasi tiap 3 bulan sekali ( sumber data
harus dari RM, Askep dan Askeb ).
diperhatikan
9. Unit Terkait
10. Dokumen Rekam Medik
terkait Laporan kegiatan
11. RekamanHistorisPerubahan
No Isi Perubahan Tgl. MulaiDiberlakukan
 EVALUASI KINERJA KLINIS
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. :
MulaiBerlaku
UPTD Halaman : 1/1
PUSKESMAS
SELOMERTO 1

Kegiatan TidakB
No Ya Tidak
erlaku
1. Apakah Petugas Mengumpulkan infofmasi dari RM?
2. Apakah Petugas Mencatat informasi di RM rawat jalan?
3. Apakah Petugas Merekap hasil informasi yang telah
dikumpulkan?
4. Apakah Petugas Mengolah dan menganalisa hasil
informasi?
5. Apakah Petugas mengevaluasi secara reguler untuk melihat
kegiatan berjalan sesuai rencana?

CR : …………………………%.
Loa Janan,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 EVALUASI KINERJA PETUGAS Disahkan oleh Kepala
PENGOBATAN UMUM Puskesmas Loa Janan
No. Kode :
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. :
SPO MulaiBerlaku
Halaman : 1/1 Dr.Fouzy Hanifa Hijria
NIP. 19780113 201001 2 004
UPTD
PUSKESMAS
SELOMERTO 1

1. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaiki.

2. Kebijakan Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di BP Umum.

3. RuangLingkup Ruang Pengobatan Umum

4. Difinisi Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk

menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi kerja/
prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

5. Prosedur 1. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

2. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas menggunakan
daftar tilik.
3. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
4. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
5. Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu.
6. Diargram Alir
Petugas melakukan evaluasi diri Petugas dinilai atasan atau Petugas menerima hasil
menggunakan daftar tilik tim mutu puskesmas evaluasi dari atasan atau
menggunakan daftar tilik tim mutu

Petugas menyerahkan hasil RTL Petugas melakukan

kepada tim mutu perbaikan kinerja jika
dinilai kurang

7. Referensi Kesepakatanbersama
8. Dokumen Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis.
Terkait
9. Distribusi Poliumum
10. Rekaman Historis Perubahan

Tgl. Mulai
No Isi Perubahan
Diberlakukan
 EVALUASI KINERJA PETUGAS PENGOBATAN UMUM
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. :
MulaiBerlaku
UPTD Halaman : 1/1
PUSKESMAS
LOA JANAN

Kegiatan TidakB
No Ya Tidak
erlaku
1. Apakah Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan
daftar tilik?
2. Apakah Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik?
3. Apakah Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau
tim mutu?
4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai
kurang?
5. Apakah Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu?

CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 EVALUASI KINERJA PETUGAS Disahkan oleh Kepala
PENGOBATAN GIGI Puskesmas Selomerto
No. Kode : 1
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. : 1 Mei 2013
SPO MulaiBerlaku
UPTD Halaman : 1/1
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

2. Kebijakan Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di BP Gigi

3. RuangLingkup Ruang Pengobatan Gigi

4. Difinisi Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk

menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi kerja/
prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

5. Prosedur a. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

b. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas menggunakan
daftar tilik.
c. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
d. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
e. Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu.
6. Diagram Alir
Petugas melakukan evaluasi diri
menggunakan daftar tilik
Petugas dinilai atasan atau Petugas menerima hasil
tim mutu puskesmas evaluasi dari atasan atau
menggunakan daftar tilik tim mutu

Petugas menyerahkan hasil RTL Petugas melakukan

kepada tim mutu perbaikan kinerja jika
dinilai kurang

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis
Terkait
9. Distribusi Poli Gigi
10. RekamanHistorisPerubahan
No Isi Perubahan Tgl. MulaiDiberlakukan
 EVALUASI KINERJA PETUGAS PENGOBATAN GIGI
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. :
UPTD
PUSKESMAS MulaiBerlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/1

Kegiatan TidakB
No Ya Tidak
erlaku
1. Apakah Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan
daftar tilik?
2. Apakah Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik?
3. Apakah Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau
tim mutu?
4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai
kurang?
5. Apakah Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu?

CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 EVALUASI KINERJA PETUGAS KIA/KB Disahkan oleh Kepala
No. Kode : Puskesmas Selomerto
Terbitan : 1
No. Revisi :
Tgl. : 1 Mei 2013
SPO MulaiBerlaku
UPTD Halaman : 1/1
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

2. Kebijakan Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di KIA/KB

3. RuangLingkup Ruang Pengobatan KIA/KB

4. Difinisi Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk

menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi kerja/
prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

5. Prosedur a. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

b. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas menggunakan
daftar tilik.
c. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
d. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
e. Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu.
6. Diagram Alir
Petugas melakukan evaluasi diri
menggunakan daftar tilik
Petugas dinilai atasan atau Petugas menerima hasil
tim mutu puskesmas evaluasi dari atasan atau
menggunakan daftar tilik tim mutu

Petugas menyerahkan hasil RTL Petugas melakukan

kepada tim mutu perbaikan kinerja jika
dinilai kurang

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis
Terkait
9. Distribusi Poli Gigi
10. RekamanHistorisPerubahan
No Isi Perubahan Tgl. MulaiDiberlakukan
 EVALUASI KINERJA PETUGAS KIA/KB
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. :
UPTD
PUSKESMAS MulaiBerlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/1

Kegiatan TidakB
No Ya Tidak
erlaku
1. Apakah Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan
daftar tilik?
2. Apakah Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik?
3. Apakah Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau
tim mutu?
4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai
kurang?
5. Apakah Petugas menyerahkan hasil RTL kepada tim mutu?

CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 EVALUASI KINERJA PETUGAS Disahkan oleh Kepala
LABORATORIUM Puskesmas Selomerto
No. Kode : 1
Terbitan :
No. Revisi :
Tgl. : 1 Mei 2013
SPO MulaiBerlaku
UPTD Halaman : 1/1
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

2. Kebijakan Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di

Laboratorium

3. RuangLingkup Ruang Pengobatan Laboratorium

4. Difinisi Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk

menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi kerja/
prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

5. Prosedur a. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

b. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas menggunakan
daftar tilik.
c. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
d. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
6. Diagram Alir
Petugas melakukan evaluasi diri
menggunakan daftar tilik
Petugas dinilai atasan atau Petugas menerima hasil
tim mutu puskesmas evaluasi dari atasan atau
menggunakan daftar tilik tim mutu

Petugas melakukan perbaikan

kinerja jika dinilai kurang

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis
Terkait
9. Distribusi Laboratorium

10. RekamanHistorisPerubahan
No Isi Perubahan Tgl. MulaiDiberlakukan
 EVALUASI KINERJA PETUGAS LABORATORIUM
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. :
UPTD
PUSKESMAS MulaiBerlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/1

Kegiatan TidakB
No Ya Tidak
erlaku
1. Apakah Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan
daftar tilik?
2. Apakah Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik?
3. Apakah Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau
tim mutu?
4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai
kurang?

CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)
 EVALUASI KINERJA PETUGAS OBAT Disahkan oleh Kepala
No. Kode : Puskesmas Selomerto
Terbitan : 1
No. Revisi :
Tgl. : 1 Mei 2013
SPO MulaiBerlaku
UPTD Halaman : 1/1
PUSKESMAS Dr.SUMANTO
SELOMERTO 1 NIP. 196409092002121001

1. Tujuan Agar jika terjadi kekeliruan dalam bekerja bisa segera diketahui dan
diperbaikai

2. Kebijakan Ditujukan untuk petugas yang memberi pelayanan klinis di Ruang Obat

3. RuangLingkup Ruang Pengobatan Obat

4. Difinisi Evaluasi Kinerja Petugas adalah upaya yang dilakukan untuk

menilai cara kerja petugas apakah sesuai dengan instruksi kerja/
prosedur kerja yang ditetapkan atau tidak.

5. Prosedur a. Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan daftar tilik.

b. Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas menggunakan
daftar tilik.
c. Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau tim mutu.
d. petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai kurang.
6. Diagram Alir
Petugas melakukan evaluasi diri
menggunakan daftar tilik
Petugas dinilai atasan atau Petugas menerima hasil
tim mutu puskesmas evaluasi dari atasan atau
menggunakan daftar tilik tim mutu

Petugas melakukan perbaikan

kinerja jika dinilai kurang

7. Referensi Kesepakatan bersama

8. Dokumen Daftar Tilik SPO Pelayanan Klinis
Terkait
9. Distribusi Apotek

10. RekamanHistorisPerubahan
No Isi Perubahan Tgl. MulaiDiberlakukan
 EVALUASI KINERJA PETUGAS OBAT
No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tgl. :
UPTD
PUSKESMAS MulaiBerlaku
SELOMERTO 1 Halaman : 1/1

Kegiatan TidakB
No Ya Tidak
erlaku
1. Apakah Petugas melakukan evaluasi diri menggunakan
daftar tilik?
2. Apakah Petugas dinilai atasan atau tim mutu puskesmas
menggunakan daftar tilik?
3. Apakah Petugas menerima hasil evaluasi dari atasan atau
tim mutu?
4. Apakah petugas melakukan perbaikan kinerja jika dinilai
kurang?

CR : …………………………%.
Selomerto,……………………..

Pelaksana / Auditor

(……………………..)