RS ISLAM “IBNU SINA”

JalanMelati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru

Nama Pasien :................................................

No. Rekam Medis :.................................................
ASESMEN RISIKO JATUH DAN Tanggal Lahir :.................................................
INTERVENSI DEWASA DI RAWAT INAP Jenis Kelamin :.................................................
(> 18 Tahun – < 60 Tahun/Skala Morse) Ruang Inap/Kelas :.................................................
Dokter Yang Merawat :.................................................
(Mohon lengkapi/tempelkan label pasien)
BERIKAN NILAI PADA KOLOM SKOR YANG SESUAI AREA RISIKO
Tanggal
Kesadaran pasien  Baik  Tidak
FAKTOR RISIKO JATUH DALAM SKALA MORSE : Nilai
Ya 25
Riwayat Jatuh (dalam 3 bulan terakhir):
Tidak 0
Ya 15
Diagnosis sekunder (>2 diagnosis medis) :
Tidak 0
Penggunaan Alat Bantu Jalan : 30
Berpegangan pada perabot
Menggunakan Kruck/tongkat/Walker 15
Tidak ada /kursi roda/perawat/ pasien bedrest 0
Ya 20
Terpasang Infuse :
Tidak 0
Cara Berjalan :
Terganggu (kehilangan keseimbangan) 20
Lemah (tanpa kehilangan keseimbangan) 10
Normal (tanpa alat bantu/bedrest/Immobilisasi) 0
Disorientasi 15
Status Mental :
Orientasi Baik 0
TOTAL SKOR RISIKO JATUH
LEVEL SKOR RISIKO JATUH
RENDAH (0-24) SEDANG (25-44) TINGGI (>45)
INTERVESI STANDAR UNTUK SEMUA RISIKO ()
Tempatkan alarm bed pada posisi yang mudah dijangkau pasien
Atur ketinggian tempat tidur sesuai dengan kondisi pasien
Pastikan keamanan lingkungan, lantai tidak licin, pengangan tangan
Tempatkan alat bantu jalan yang mudah dijangkau
Kaji kebutuhan rutin toilet pasien
Rencanakan mobilisasi bertahap sesuai kondisi pasien
Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh pasien
INTERVENSI UNTUK PASIEN YANG RISIKO SEDANG -TINGGI ()
Informasikan risiko sedang /tinggi jatuh pasien
Berikan bantuan saat pasien mobilisasi
Berikan penerangan yang cukup pada malam hari
Berikan gelang risiko jatuh (Warna Kuning) pada pasien
Aktifkan alarm bed pasien
Pasang pagar pengaman sisi tempat tidur
Pasang tanda segitiga risiko jatuh warna kuning ditempat tidur
Nama & Paraf Perawat
Catatan :
 Asesmen ulang dilakukan : a. Apabila ada perubahan kesadaran /kondisi, b. Pasca Operasi,
c. Pindah rawat ke unit lain, d. Adanya kejadian jatuh pada pasien
 Asesmen ulang dilakukan 2 kali sehari pada pasien dengan resiko sedang dan resiko tinggi(saat overan shift malam
ke pagi dan saat overan shift sore ke malam ),untuk resiko rendah dilakukan 1 x/hari ( saat overan dari sore ke
malam ).
 Pada resiko tinggi, setelah dilakukan asesmen ulang, didapat skor kurang dari 25 (2 kali berturut-turut) maka risiko
tinggi berubah menjadi risiko rendah
 Gelang kuning dilepas apabila setelah dilakukan asesmen ulang didapat skor kurang dibawah 25 (2 kali berturut-turut)
 Tempatkan pasien yang berisiko pada ruangan yang dekat dengan nurse station/area yang mudah dijangkau
 Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain
 Komunikasikan status risiko sedang dan tinggi jatuh pasien setiap pergantian shift dan saat pindah ke unit lain
 Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian risiko jatuh pasien
 RS ISLAM “IBNU SINA”
JalanMelati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru

Nama Pasien :................................................

No. Rekam Medis :.................................................
ASESMEN RISIKO JATUH DAN Tanggal Lahir :.................................................
INTERVENSI LANSIA DI RAWAT INAP Jenis Kelamin :.................................................
Ruang Inap/Kelas :.................................................
USIA > 60 TAHUN Dokter Yang Merawat :.................................................
(Mohon lengkapi/tempelkan label pasien)
BERIKAN NILAI PADA KOLOM SKOR YANG SESUAI AREA RISIKO
FAKTOR RISIKO JATUH ONTARIO MODIFIED STRATIFY-SIDNEY SCORING :
TANGGAL :
Parameter Skrining Jawaban Nilai
Apakah pasien datang ke RS karena
Ya / Tidak
jatuh
Riwayat Salah satu
Jika tidak, apakah pasien
Jatuh jawaban Ya = 6
mengalami jatuh dalam 2 bln Ya / Tidak
terahir
Apakah pasien delirium ? ( Tidak
dapat membuat keputusan, pola
Ya / Tidak
fikir terorganisir, gangguan daya
ingat) Salah satu
Status
Apakah pasien disorientasi ? jawaban ya = 14
Mental
(Salah menyebutkan waktu, tempat, Ya / Tidak
atau orang )
Apakah pasien mengalami agitasi ?
Ya / Tidak
(Ketakutan, gelisah, dan Cemas)
Apakah pasien memakai kaca
Ya / Tidak
mata?
Apakah pasien mengeluh adanya
Ya / Tidak Salah satu
Penglihatan penglihatan buram ?
jawaban Ya = 1
Apakah pasien mempunyai
glukoma, katarak, atau degenerasi Ya / Tidak
makula ?
Apakah terdapat perubahan
Kebiasaan Salah satu
perilaku berkemih ? ( frekuaensi Ya / Tidak
Berkemih jawaban Ya = 2
urgensi, inkontenensia, nokturia )
Mandiri ( boleh menggunakan alat
0
Transfer bantu)
Memerlukan sedikit bantuan (1 Jumlahkan
(Dari tempat 1
orang) / dalam pengawasan nilai transfer
tidur ke kursi
Memerlukan bantuan yang nyata ( 2 dan mobilitas.
dan kembali 2
orang) Jika nilai total
ke tempat) Tidak dapat duduk seimbang, perlu
3 0-3, maka skor
bantuan total
= 0.
Mandiri ( boleh menggunakan alat
0 Jika nilai total
bantu jalan )
Mobilitas Berjalan dengan bantuan 1 orang 4-6, maka skor
1 =7
( verbal/fisik )
Menggunakan kursi roda 2
Immobilisasi 3
TOTAL SKOR RISIKO JATUH
LEVEL SKOR RISIKO JATUH
RENDAH (0-5) SEDANG (6-16) TINGGI (17-30)

TANGGAL
INTERVESI STANDAR UNTUK SEMUA RISIKO ()
 RS ISLAM “IBNU SINA”
JalanMelati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru

Tempatkan alarm bed pada posisi yang mudah dijangkau pasien

Atur ketinggian tempat tidur sesuai dengan kondisi pasien
Pastikan keamanan lingkungan, lantai tidak licin, pengangan tangan
Tempatkan alat bantu jalan yang mudah dijangkau
Kaji kebutuhan rutin toilet pasien
Rencanakan mobilisasi bertahap sesuai kondisi pasien
Edukasi pasien dan keluarga tentang risiko jatuh pasien
INTERVENSI UNTUK PASIEN YANG RISIKO ()
Informasikan risiko tinggi jatuh pasien
Berikan bantuan saat pasien mobilisasi
Berikan penerangan yang cukup pada malam hari
Berikan gelang risiko jatuh (Warna Kuning) pada pasien
Aktifkan alarm bed pasien
Pasang pagar pengaman sisi tempat tidur
Pasang tanda segitiga risiko jatuh warna kuning ditempat tidur
Nama & Paraf Perawat
Catatan :
 Asesmen ulang dilakukan : a. Apabila ada perubahan kesadaran / kondisi, b. Pasca Operasi,
c. Pindah rawat ke unit lain, d. Adanya kejadian jatuh pada pasien
 Asesmen ulang dilakukan 2 kali sehari pada pasien dengan resiko sedang dan resiko tinggi(saat overan shift malam
ke pagi dan saat overan shift sore ke malam ),untuk resiko rendah dilakukan 1 x/hari ( saat overan dari sore ke
malam ).
 Pada resiko tinggi, setelah dilakukan asesmen ulang, didapat skor kurang dari 6 (2 kali berturut-turut) maka risiko
tinggi berubah menjadi risiko rendah
 Gelang kuning dilepas apabila setelah dilakukan asesmen ulang didapat skor dibawah 6 (2 kali berturut-turut)
 Tempatkan pasien yang berisiko pada ruangan yang dekat dengan nurse station/area yang mudah dijangkau
 Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain
 Komunikasikan status risiko tinggi jatuh pasien setiap pergantian shift dan saat pindah ke unit lain
 Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian risiko jatuh pasien

Nama Pasien :................................................

No. Rekam Medis :.................................................
ASESMEN RISIKO JATUH DAN Tanggal Lahir :.................................................
INTERVENSI ANAK DI RAWAT INAP Jenis Kelamin :.................................................
Ruang Inap/Kelas :.................................................
Dokter Yang Merawat :.................................................
 RS ISLAM “IBNU SINA”
JalanMelati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru

(Mohonlengkapi/tempelkan label pasien)

BERIKAN NILAI PADA KOLOM SKOR YANG SESUAI AREA RISIKO

Tanggal
FOKTOR RISIKO JATUH DALAM SKALA HUMPTY DUMPTY
< 3 Tahun 4
3 - 7 Tahun 3
Umur
7 – 13 Tahun 2
> 13 Tahun 1
Laki – laki 2
Jenis Kelamin
Wanita 1
Neurologi 4
Respiratori, dehidrasi, anemia, anorexia,
3
syncope
Diagnosa
Perilaku 2
Lain – lain 1
Keterbatasan daya pikir 3
Pelupa, berkurangnya orientasi sekitar 2
Gangguan Kognitif
Dapat menggunakan daya pikir tanpa
1
hambatan
Riwayat jatuh atau bayi / balita yang
4
ditempatkan di tempat tidur
Pasien yang menggunakan alat bantu/
Faktor Lingkungan 3
bayi balita dalam ayunan
Pasien di tempat tidur standar 2
Area pasien rawat jalan 1
Dalam 24 jam 3
Respon terhadap
Dalam 48 jam 2
Pembedahan, Sedasi,
Lebih dari 48 jam / tidak menjalani
Dan Anestesi 1
pembedahan /sedasi/anastesi.
Penggunaan bersamaan sedative,
barbiturate, anti depresan, diuretik, 3
Penggunaan Obat-
narkotik
Obatan
Salah satu dari obat di atas 2
Obat-obatan lainnya / tanpa obat 1
TOTAL SKOR RISIKO JATUH
LEVEL SKOR RISIKO JATUH
SKOR MINIMUM 7, SKOR MAKSIMUM 23
RENDAH (7-11) TINGGI (> 12)

TANGGAL
INTERVENSI UNTUK RISIKO RENDAH (SKOR 7 – 11)
Orientasi ruangan
Posisi tempat tidur rendah dan ada remnya
Ada pengaman samping tempat tidur dengan 2 atau 4 sisi pengaman
Mempunyai luas tempat tidur yang cukup untuk mencegah tangan dan
kaki atau bagian tubuh lain tidak terjepit
Menggunakan alas kaki yang tidak licin untuk pasien yang dapat berjalan
Nilai kemampuan untuk ke kamar mandi dan bantu bila dibutuhkan
Akses untuk menghubungi petugas kesehatan mudah di jangkau.
Terangkan kepada pasien & keluarga mengenai fungsi alat tersebut
 RS ISLAM “IBNU SINA”
JalanMelati No. 60 Telp 0761-24242 Pekanbaru

Lingkungan harus bebas dari peralatan yang mengandung risiko

Penerangan lampu harus cukup
INTERVENSI UNTUK RISIKO TINGGI (SKOR > 12)
Pakaikan gelang risiko jatuh berwarna kuning
Terdapat tanda peringatan pasien risiko jatuh
Beri penjelasan pada pasien atau orang tuanya tentang protocol
pencegahan pasien jatuh
Cek pasien minimal setiap satu jam
Temani pasien pada saat mobilisasi
Tempat tidur pasien harus disesuaikan dengan perkembangan tubuh pasien
Pertimbangkan penempatan pasien, yang perlu diperhatikan diletakan
dekat nurse station
Perbandingan pasien dengan perawat 1:3. Libatkan keluarga pasien
sementara perbandingan belum memadai
Evaluasi terapi yang sesuai. Pindahkan semua peralatan yang tidak
dibutuhkan ke luar ruangan
Pencegahan pengamanan yang cukup, batasi tempat tidur
Biarkan pintu terbuka setiap saat kecuali pada pasien yang me,butuhkan
ruang isolasi
Tempatkan pasien pada posisi tempat tidur yang rendah kecuali pada
pasien yang ditunggu keluarga
Semua kegiatan yang dilakukan pada pasien harus didokumentasikan
Nama & Paraf Perawat
Catatan :
 Asesmen ulang dilakukan : a. Apabila ada perubahan kesadaran / kondisi, b. Pasca Operasi,
c. Pindah rawat ke unit lain, d. Adanya kejadian jatuh pada pasien
 Asesmen ulang dilakukan 2 kali sehari pada pasien dengan resiko tinggi(saat overan shift malam ke pagi dan saat
overan shift sore ke malam ),untuk resiko rendah dilakukan 1 x/hari ( saat overan dari sore ke malam ).
 Pada resiko tinggi, setelah dilakukan asesmen ulang, didapat skor kurang dari 12 (2 kali berturut-turut) maka risiko
tinggi berubah menjadi risiko rendah
 Gelang kuning dilepas apabila setelah dilakukan asesmen ulang didapat skor dibawah 7 (2 kali berturut-turut)
 Tempatkan pasien yang berisiko pada ruangan yang dekat dengan nurse station/area yang mudah dijangkau
 Kolaborasikan untuk mengatasi area masalah pasien dengan tim kesehatan lain
 Komunikasikan status risiko tinggi jatuh pasien setiap pergantian shift dan saat pindah ke unit lain
Berikan perhatian khusus terhadap hasil penilaian risiko jatuh pasien