LABEL NAMA

PENGKAJIAN AWAL PASIEN RAWAT JALAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

I.PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Tanggal:______________ Jam:____
Anamnesa(S)
Riwayat penyakit sebelumnya :_____________________ Agama :________________
______________________ Pendidikan :________________
Pengobatan sebelumnya :_____________________ Pekerjaan :________________
Riwayat Alergi :_____________________ Telepon:________________
Hambatan :________________
Psikologi :________________
Pemeriksaan(O)
Pemeriksaan : TD:____mm/Hg N:____x/mnt BB:___kg TB:____cm
Riwayat Obsetri : Menarch:______ Nyeri Haid:____ HPHT:_____Menopause:__
Riwayat kehamilan :
Kehamila Macam L/ Hidup/ Umur sekarang/ Penolong Penyulit Sebab
n no persalinan P Mat wkt meninggal persalinan Kehamilan kematan

Skala nyeri :_______________________________________________________

Risiko jatuh :_______________________________________________________
Masalah Perawat(A) :
Masalah Evaluasi
Cemas

Perencanaan(P) :_______________________________________________________
________________________________________________________
Nama&tanda tangan perawat

________________________
II. PENGKAJIAN DOKTER
Anamnesa(S)
Keluhan utama :_______________________________________________________
________________________________________________________
Riwayat penyakit sekarang :_______________________________________________________
Pemeriksaan(O)
Pemeriksaan fisik
Abdomen :_______________________________________________________
Auskultasi :_______________________________________________________
Pemeriksaan penunjang :
macam pemeriksaan Hasil
USG
Radiologi
EKG
Laboratorium
Diagnosa(A)
Diagnosa Kerja :_______________________________________________________
Diagnosa Banding :______________________________________________________
Terapi(P) :_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
Nama&tanda tangan dokter

_______________________
 LABEL NAMA

RESUME RAWAT JALAN

NO TGL DIAGNOSA KODE NAMA TERAPI/PENUNJANG/EDUKAS
KUNJUNGA ICD- DOKTER I
N 10
 LABEL NAMA

PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN OBSTETRI GINEKOLOGI (ULANGAN)

Tgl/jam Anamnesa(S) & Diagnosa(A) Terapi(P) Nama & tanda
Pemeriksaan (O) tangan dokter
 Data Identtas Pasien
Tn/Ny/Nn/Sdr/An Laki-laki/Perempuan

Nama : …………………………………………………………………………………………………………………………
Nama orang tua : …………………………………………………………………………………………………………………………
Alamat :…………………………………………………………
Tanggal Lahir : ………………………………… Umur :…………………………….
No Telp :………………………………… Agama:…………………………..
Pendidikan Terakhir : ……………………………….
Pekerjaan Terakhir :………………………………..
Keluhan :……………………………………………………………………………………………………………………….