B .

B r e a t h i Aktual Mengobservasi frekuensi, irama,kedalaman

n g pernapasan
1. Pola napas: Risiko
Pola napas tidak efektif Mengobservasi tanda-tandadistres
Apnea pernapasan: penggunaanotot bantu, retraksi
Aktual interkosta,napas cuping hidung
Sesak
Resiko Memberikan posisi semi fowler jika tidak ada
Bradipnea Gangguan kontra indikasi
pertukarangas
Takipnea Melakukan fisioterapi dada jikatidak ada
kontra indikasi
Orthopnea2. Frekuensi
nap Kolaborasi:
as: …… o
x/mnt3. Bunyi napas: Memberi oksigen ...... ltr/mntvia
.......................................
Vesikuler o
Pemeriksaan AGDLain-lain:
Whezing ………
.......................................................................
Stridor .......................................................................
.......
Ronchi4. Irama napas

Teratur

Tidak teratur 5. Tanda distres

pernapasan

Penggunaan otot bantu

Retraksi
dada/interkosta

Cuping hidung6. Jenis

pernapasan:

Pernapasan dada

Pernapasan perut7. Lain-

lain………………
................

C . Mengkaji nadi: frekuensi, iramadan

C i r c u l a Aktual kekuatan
t i o n
1. Akral: Risiko Menilai akral
Perfusi jaringan
Hangat perifer tidak efektif Mengukur TD

Dingin2. Pucat : Aktual Memberikan cairan peroral

Ya Risiko Memonitor perubahan turgor,membran

Defisit Volume Cairan mukosa dan
Tidak3. Sianosis : capillary refill time

Ya
Mengidentifikasi sumber perdarahan
Tidak4. Pengisian
Kapiler : Memberikan penekananlangsung pada
sumber perdarahan
< 2 detik
Memberi posisi syok (tungkailebih tinggi dari
> 2 detik5. jantung)
Nadi:
a. Frekuensi : Memasang kateter/kondom urin
…………
x/mntb. Irama: Memonitor intake
–
Reguller output caitanKolaborasi:

Irreguler c. Kekuatan: Memasang infus IV, cairan..........., sebanyak

................. cc
Kuat
Tranfusi darah ...................... ccLain-lain :
Lemah6. TD: .........................
................... mmHg7. ……
Kelembaban kulit : .........

Lembab

Kering8. Turgor:

Normal

KurangLain-l
ain………………
.....................
D i s a b i l Aktual Mengobservasi perubahantingkat kesadaran
i t y
1. Tingkat kesadaran :2. Risiko Mengkaji pupil: isokor, diameter dan repon cahaya
Nilai GCSE: M : V: =3. Perfusi jaringanserebral
Pupil tidak efektif Mengukur kekuatan otot

Isokor Mengkaji karakteristik nyeri

Anisokor Respon Cahaya : + Meninggikan kepala15-30

/ -Diameter : o
jikatidak ada kontraindikasi.
1 mm
Kolaborasi;
2 mm
Memberikan terapi sesuaiindikasi:
3 mm ............................Lain-lain :.......
……………………….
4 mm4. .......................................................................
EkstremitasSensorik .................................................................

Ya

TidakMotorik

Ya

Tidak5. Kekuatan otot :

E x p o s u Nyeri Mengkaji karakteristik nyeridengan PQRST.

r e
1. Adanya trauma pada
daerah
:.....................................
......................................
...........................2.
Adanya jejas/luka pada
daerah
:.....................................
......................................
...........................3.
Ukuran
luka:...............................
...................4. Kedalaman
luka:...............................
....................5. Lain-lain :
………………
Kerusakan Mengajarkan teknik relaksasi.
MobilitasFisik
Membatasi aktivitas yangmeningkatkan
intensitas nyeri
Mengobservasi tanda-tandaadanya sindrom
kompartemen(nyeri lokal daerah cedera,pucat,
penurunan mobilitas,penurunan tekanan nadi,
nyeribertambah saat digerakkan,perubahan sensori /
baal &kesemutan)
Melakukan pembalutan
Melakukan pembidaian
Kolaborasi :
............................. o
AnalgetikLain-lain:
…………
.......................................................................
................