ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PASIEN DENGAN PRE EKLAMSI BERAT

Disusun Dalam Rangka Memenuhi Tugas Program Profesi Ners

OLEH :

YULIUS PANCA SEPUTRA

NIM 1914314901028

PROGRAM PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARANI MALANG
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN
LEMBAR PENGKAJIAN MATERNITAS (PNC)

Nama Mahasiswa : Yulius Panca Seputra Tempat Praktik: ICU RSSA

NIM : 1914314901028 Tgl. Praktek : 23-28 Maret 2020

A. Identitas Klien
Nama : Ny. RDS Nama Suami :Tn. BG ke 1
Usia :29 tahun Usia : 34 Tahun
Suku/bangsa: Jawa Suku/bangsa : Jawa
Agama : Islam Agama : Islam
Pendidikan : SLTP Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Pegawai Swasta
Alamat : Bumiayu-Tajinan Alamat : Bumiayu-Tajinan
Stts P’kawinan: Menikah Lama Menikah : 3 tahun
No RM : 20096xx.
Masuk ICU: 24 Maret jam 16.00 WIB
Pengkajian : 25 Maret 2020 jam 09:00 WIB

B. Status Kesehatan Saat Ini

1. Alasan kunjungan ke rumah sakit: Pasien mengeluh kenceng-kenceng, pusing
berputar dan kaki bengkak.
2. Keluhan utama saat ini : Pasien mengatakan nyeri pada area abdominal, dg
skala 6, nyeri terasa perih dan menetap, serta mengigil
kedinginan.
3. Timbulnya keluhan: (+) bertahap, ( ) mendadak
4. Faktor yang memperberat: jika digunakan bergerak dan ganti posisi tidur.
5. Upaya yang dilakukan untuk mengatasi: bergerak perlahan-lahan
6. Diagnosa medik: PEB inpending Eklamsi, Post SCTP, Anemia

C. Riwayat Keperawatan
1. Riwayat Obstetri:
 Menarche: umur : 13 tahun Siklus: normal, teratur ( + ) tidak ( )
 Lamanya: 28 hari HPHT: 29 Juli 2019
1
Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang
  Keluhan : mual muntah pada 3 bulan pertama, kaki bengkak sejak hamil 7
bulan
2. Riwayat kehamilan,persalinan, nifas yang lalu: G1 P1 Ab0
Anak ke Kehamilan Persalinan Komplikasi nifas Anak
Umur
No. Thn Kehamilan Penyulit Jenis Penolong Penyulit Laserasi Infeksi Perdarahan Jenis BB PJ

3. Genogram :

Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis keturunan
: Hubungan pernikahan
: Klien
: Tinggal dalam 1 rumah

: Meninggal dunia X
D. Post Partum sekarang
Riwayat persalinan: pada tanggal 22 maret 2020, Pasien memeriksakan diri pada
rumah sakit Reva Husada dengan keluhan kaki bengkak dan disertai pusing-
pusing berputar dan perut kenceng-kenceng. Setelah dilakukan pemeriksaan fisik
karena tensi sangat tinggi akhirnya pasien dirujuk ke kamar bersalin RSUD dr
2
 Saiful Anwar Malang. Pasien menjalani rawat inap di ruang 8 selama 2 hari dan
pada tanggal 24 Maret dilakukan operasi caesaria dengan indikasi PEB.
 Tipe persalinan : Bantuan medis operasi SCTP
Dengan lama operasi 1 jam 20 menit.
 Lama Persalinan :
Kala I : …………………. Jam
Kala II : …………………..Jam
Kala III : …………………..Jam
Kala IV : ………………….. Jam

E. Riwayat Keluarga Berencana:

 Melaksanakan KB: ( ) ya (+) tidak
 Bila ya, jenis kontrasepsi apa yang pernah atau sedang digunakan: (-)
 Sejak kapan menggunakan kontrasepsi: (-)
 Masalah yang terjadi: (-)
F. Riwayat Kesehatan
 Penyakit yang pernah dialami ibu: Kll 2 tahun yang lalu, patah tulang lengan
kiri.
 Pengobatan yang didapat: perawatan dan operasi di RSPN Malang
 Riwayat penyakit keluarga
(-) Penyakit Diabetes Mellitus
(-) Penyakit Jantung
(-) Penyakit hipertensi
(-) Penyakit lainnya: sebutkan
G. Riwayat Lingkungan
 Kebersihan: pasien di rawat di ruang ICU dengan indikasi post operasi SCTP
dengan maligna hipertensi, riwayat PEB. Tempat tidur dan lingkungan pasien
bed rest tampak bersih dan rapi, namun berdekatan dan menjadi satu ruangan
dengan pasien lain di ICU dg beebrapa kasus penyakit.
 Bahaya: resiko tertular pneumonia cross infection
 Lainnya Sebutkan:
H. Aspek Psikososial

3
Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang
 1. Bagaimana pendapat ibu tentang penyakit saat ini: ibu mengatakan jika
kehamilan ini adalah kehamilan pertama sehingga belum berpengalaman tentang
bagaimana menjaga kesehatan saat hamil, namun selama kehamilan ibu dan suami
rutin memeriksakan diri ke puskesmas atau bidan.

2. Apakah keadaan ini menimbulkan perubahan terhadap kehidupan sehari-hari?

Bila ya, bagaimana, ibu menjadi kurang kontrol tentang makanan sehingga
menimbulkan kegemukan.

3. Bagaimana dukungan pasangan terhadap keadaan saat ini, suami selalu mendukung
dalam setiap tindakan pasien yang berkaitan dengan kehamilan, terutama tentang
makanan, suami tidak memberikan larangan atau pantangan.

4. Bagaimana sikap anggota keluarga lainnya terhadap keadaan saat ini, keluarga
sangat mendukung dan mendoakan agar operasi dan pemulihan berjalan baik.

Lainnya sebutkan: (-)

I. Kebutuhan Dasar Khusus

1. Pola Nutrisi
Jenis Rumah Rumah Sakit (saat di ruang 8)
Makan
 Jenis diit/makanan nasi nasi tim
 Frekuensi/pola 3-4 kali sehari 3x
 Porsi yang dihabiskan habis setengah
 Komposisi menu nasi, lauk, sayuran nasi, daging cincang, susu
 Pantangan tidak ada rendah garam, tinggi protein
 Nafsu makan baik menurun
Minum
 Jenis minuman air putih dan susu air putih dan susu, juice buah
 Frekuensi/pola minum 3-4 kali sehari 3 kali sehari
 Gelas yang dihabiskan 8-10 gelas tanggung 6-8 gelas tanggung
 Sukar menelan nyeri saat menelan di ICU belum diit

4
 Pemakaian gigi palsu tidak tidak
 Riw.masalah
penyembuhan luka operasi ditangan sembuh dengan baik.
 Nafsu makan: ( )baik, ( ) tidak nafsu, alasan: saat di ICU blum boleh diit (16
jam post ops), bising usus masih lemah, 4 kali/menit
2. Pola Eliminasi
Jenis Rumah Rumah Sakit
BAB
 Frekuensi/pola 1-2 kali sehari 1 x di ruang 8
 Konsistensi normal seperti di rumah
 Warna & bau normal normal
 Kesulitan tinja agak keras tinja lembek
 Upaya mengetasi: banyak makan pepaya -
BAK
 Frekuensi/pola 5-6 kali sehari terpasang kateter sejak di ruang 8
 Konsistensi encer cair cairan.
 Warna & bau kuning teh kuning seperti teh
 Kesulitan tidak ada terpasang kateter
 Upaya mengetasi : (-)

3. Pola personal hygine

Rumah Rumah Sakit (saat di ruang 8)
 Mandi: Frekuensi 2 kali sehari di seka 2 kali /hari
- Penggunaan sabun iya iya
 Keramas: Frekuensi 1 kali sehari 2 hari 1 kali
- Penggunaan Shampo iya iya
 Gosok gigi: Frekuensi 2 kali sehari 2 kali sehari
- Penggunaan odol iya iya
 Ganti baju: Frekuensi 2 kali sehari 1 kali sehari
 Memotong kuku: Frekuensi1 minggu sekali belum
 Kesulitan; sulit mandi sendiri karena terpasang kateter dan infus
 Upaya yang dilakuan: minta ijin perawat untuk BAB di toilet

5
Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang
 4. Pola istirahat dan tidur
Rumah Rumah Sakit(saat di ruang 8)
 Tidur siang: Lamanya; 2 jam 2-3 jam
- Jam .....s/d...... . jam 13- 15 10-11, 13-15.00 wib
- Kenyamanan stl tidur, badan tidak capek. Badan tetap terasa pegal-pegal
 Tidur malam: Lamanya; 6-8 jam 8-10 jam
- Jam .....s/d...... ; jam 21.00-0400 wib 20.00 wib-04.00 wib
- Kenyamanan stl tidur; badan segar tidur sering terbangun
- Kebiasaan sbl tidur tidak ada tidak ada
- Kesulitan tidak ada sering terbangun ramai
- Upaya mengatasi (-) tidak memperhatikan
5. Pola aktifitas dan latihan
 Kegiatan dalam pekerjaan: tidak ada
 Waktu bekerja: ( ) Pagi, ( ) Sore, ( ) Malam: tidak bekerja
 Olahraga: ( )ya, ( ) tidak
Jenisnya: kadang-kadang
Frekuensi: tidk tentu
 Kegiatan waktu luang: membersihkan rumah dan memasak
 Keluhan dalam beraktifitas: badan dan kaki terasa berat karena bengkak sejak
hamil 7 bulan.
6. Pola Kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan
 Merokok: (-)
 Minuman Keras: (-)
 Ketergantungan obat: (-)

J. Pemeriksaan Fisik
 Keadaan umum: pasien tidur terlentang, posisi head up 30 derajat, terpasang
oksiegen nasal canul 3 lpm.
 Kesadaran: composmentis, kooperatif respon
 Tekanan Darah: 165/ 107 mmHg
 Nadi: 110 x/menit
 Respirasi: 20 xmenit Suhu: 37.9oC
 Berat Badan: 80 kg Tinggi Badan: 155 Cm

6
1. Kepala & Leher
a. Kepala:
Bentuk : Normocephal
Distribusi Rambut : merata warna hitam
Warna Kulit Kepala : putih
Keluhan : pusing berkurang
b. Mata:
Bentuk : oval Konjungtiva: anemis
Pupil : (+) reaksi terhadap cahaya (+) isokor ( )Miosis
( ) Pin point ( ) Midriasis
Tanda-tanda radang : (-)
Funsi penglihatan : ( ) Baik (+) Kabur
Penggunaan alat bantu : ( ) Ya (+) Tidak
Apabila ya menggunakan : ( ) Kaca mata ( ) Lensa kontak
( ) Minus…..ka/ ki ( ) Plus….ka/ki ( ) silinder…ka/ki
Pemeriksaan mata terakhir : tidak pernah
Riwayat Operasi ; tidak pernah
c. Hidung:
Bentuk : normal
Warna : normal (tidak anemis)
Pembengkakan : tidak ada
Nyeri Tekan : tidak ada
Perdarahan : tidak ada
Sinus : tidak tampak lendir keluar dari kedua lubang hidung
d. Mulut & Tenggorokan:
Warna Bibir : merah
Mukosa : tidak kering
Ulkus : tidak ada
Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada
Warna Lidah : tampak bersih, warna kemerahan
Perdarahan Gusi : tidak ada
Karies : tidak ada

7
Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang
 Gangguan Bicara : tidak ada
e. Telinga:
Bentuk : simetris normal
Warna : kemerahan
Lesi : tidak ada
Massa : tidak ada
Nyeri : tidak ada
Nyeri Tekan : tidak ada
f. Leher:
Kekakuan : tidak ada
Massa : tidak ada
Vena Jugularis : tidak tampak membesar
Nyeri : tidak ada
Nyeri tekan : tidak ada
Keterbatasan Gerak : tidak ada
Keluhan Lain : nyeri saat menelan dan suara serak (efek tertekanya
trakea dan pita suara oleh ETT saat pembiusan)
2. Thorak & Dada:
 Jantung
- Inspeksi: bed site monitor menunjukkan irama sinus rhytem
- Palpasi: tidak terkaji
- Perkusi: pekak
- Auskultasi:suara jantung I dan suara jantung II terdegar reguler
 Paru
- Inspeksi: simetris, perkembangan dada saat inspirasi simetris
- Palpasi: dada mengembang saat inspirasi, taktil fremitus ada
- Perkusi: suara sonor
- Auskultasi: tidak ada wheezing, tidak ada ronchi. Semua lobus terdengar saat
inspirasi, boncho vesikuler
3. Payudara & Ketiak
Benjolan : tidak ada, mameae tampak tegang
Bengkak : tampak tegang
Nyeri : iya
8
 Nyeri Tekan : iya, saat dilakukan breast care
Kesimetrisan : simetris
4. Punggung & Tulang Belakang, dalam bentuk normal, skoliosis (-), kifosis (-)
5. Abdomen
Inspeksi
 Mengecil : tidak
 Arah : -
 Linea : alba ada, Negra ada.
 Striae : Albicans ada, Lividae tidak ada
 Luka bekas operasi :
(+) Ya ( ) Tidak, tampak luka operasi sepanjang 15 cm horisontal
pada area hipogastri/supra pubic, tertutup kasa steril, tidak tampak perdarahan
ataupun tanda-tanda infeksi.

Auskultasi; bising usus 4 kali/menit

Perkusi ; suara timpani
Palpasi; nyeri tekan (+), tidak ada tanda-tanda distension
 TFU: tidak terkaji
 Kontraksi : ada kontraksi saat dilakukan perabaan, dan pasien mendapat drip
oxytosin 20 i.u dalam RD5% 500 cc (20 cc/jam).
6. Genitourinary
Perineum
 Utuh / laserasi Ya ./ Tidak : periniun utuh
 Episiotomi : Tidak
Jenis episiotomi :
( ) Medialis
( ) Lateralis
( ) Mediolateralis
 Ruptur : Tidak
 Tanda – tanda infeksi : tidak ada
 Lokhea : rubra
Warna : merah segar

9
Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang
 Banyaknya : lebih kurang 50 cc pada under pad
Bau : amis
Oedem / Hematom : tidak ada
 Kondisi vesika urinaria; tidak tampak distension, palpasi tidak ada tanda-tanda
penuh.
 Distensi : Tidak
 Tanda REEDA; tidak terkaji (pasien operasi SCTP)
R : kemerahan ; ya/ tidak
E : bengkak : ya/ tidak
E: echimosis : ya/ tidak
D: discharge : serum/ darah/pus/tidak ada
A: approximate: baik/ tidak

7. Ekstermitas
 Atas: kekuatan otot 5 kanan dan kiri
 Bawah: kekuatan otot 5 kanan dan kiri
8. Sistem Neorologi (N. kranial, refleks, patologis); Tidak ada kejang, tidak ada
perubahan bentuk pupil mata, tidak ada reflek patologis.
9. Kulit & Kuku
 Kulit: tampak bersih, teraba panas, ibu tampak berkeringat
 Kuku: tampak anemis, CRT > 2 detik

K. Data Penunjang
1) Labratorium:
a. Hematologi:
- Hb ; 7.9 gr/dl
- Leukosit ; 14.000/µL
- Eritrosit: 5.63.000/µL
- Hematokrit: 50.20%
b. Serum Elektrolit :
- Natrium: 129 mmOl/L
- Kalium: 3.6 mEq/L
- Cloride: 110mmOl/L

10
 c. Urine Lengkap: warna kuning kemerahan agak keruh, pH 6.5,
berat jenis H 1.025, protein +++, eritrosit +++, bacteri +
2) USG: -
3) Rontgen: cor bentuk, ukuran dan posisi normal, trakea ditengah, corakan
vaskular meningkat pada paru, CTR 55%, tidak tampak massa, hilus normal,
kesimpulan tidak tampak adanya congstive pulmonal.
4) Terapi yang didapat:
- Cefazolin 2x 1gram
- Metoclopramid 3x10 mg
- Omeperazol 1 x 40 mg
- Metamizol 3x1 gram
- IVFD RD5% 1500 cc/24 jam = 63cc/jam

L. Data Tambahan

11
Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang
M. ANALISA DATA
No Data Masalah Kemungkinan penyebab
1 S; Ibu mengatakan nyeri dan terasa perih Nyeri Akut Proses kehamilan
dan panas pada area perut bawah,
diatas kandung kencing, nyeri Kehamilan dg resiko (PEB)
menetap dg skala nyeri 6
Prosedur tindakan medis
O; - ibu tampak meringis saat dilakukan
penekanan pada area perut SCTP
- Ibu tampak menahan sakit saat
ganti posisi tidur Diskontinuitas jaringan
- Ibu tampak menahan sakit saat
batuk dan memegangi perutnya Nyeri
- Tampak luka operasi horizontal
pada regio supra pubic tertutup
kasa steril bersih dan kering

2 S: ibu mengatakan badan terasa panas Hipertermia Diskontinuitas jaringan

dan suhu terasa dingin.
O; - ibu tampak menggigil Mediator inflamasi
- Ibu tampak menggunakan tampak
berkeringat Reaksi inflamasi,
akumulasi monosit,
- Temperatur pada bed site monitor makrofag, sel T helper dan
37.9 derajat celsius fibroblas
- Kulit tubuh tampak bersih dan
basah berkerigat Merangsang hipotalamus

hipertermi

2 S: ibu mengatakan tidak terasa pusing Kekurangan asupan asam

seperti kemarin Perubahan folat dan perdarahan post
O; - ibu tampak tidur dg posisi head up Perfusi | SCTP
30 derajat jaringan
- Kuku tampak putih anemis perifer
- Konjungtiva anemis Kegagalan sumsum tulang
- CRT > 2 detik

12
 No Data Masalah Kemungkinan penyebab
- Hb 7.9 gr/dl
- HR 110x/menit Konsentrasi sel darah
merah

Hbemoglobin turun

Anemia

N. Diagnosa Keperawatan

1. Hipertermi berhubungan dengan reaksi inflamasi

2. Perubahan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan kadar hemoglobin
darah
3. Nyeri akut sehubungan dengan diskontinuitas jaringan

13
Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang
 NURSING CARE PLAN
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Criteria Implementation Evaluation
Criteria
1 Hipertermi Thermoregulation Fever treatment Fever treatment 25 Maret 2020, 14:00 WIB
Kriteria hasil: 1. Monitor 1. memonitor suhu sesering
- Suhu tubuh dalam suhu sesering mungkin mungkin S: ibu mengatakan badan
rentang normal 2. Monitor 2. memonitor IWL masih terasa kedinginan
- Nadi dan rr dalam IWL 3. Memonitor warna kulit O:
rentang normal 3. Monitor 4. Memonitor penurunan 1. suhu 37.7 derajat celsius
- Tidak ada warna dan suhu kulit kesadaran 2. tampak keringat pada
perubahan warna 4. Monitor 5. kolaborasi pemeberian dahi
kulit penurunan kesadaran antipiretik 3. warna kulit bersih dan
5. Kolabor Temperatur kontrol: basah
asi pemberian antipiretik 1. memonitor suhu tiap 2 jam 4. kesadaran CM
Temperatur regulation 2. memberikan intake nutrisi 5. paracetamol 1 gram
1. Monitor suhu tiap 2 jam 3. kolaborasi pemberian cairan 6. memberikan minum air
2. tingkatkan intake nutrisi intra vena putih peroral
3. kolaborasi pemberian cairan intra 4. memberikan selimut lebih pada 7. ekstra cairan Nacl 0.9%
vena pasien 500 cc dalam 2 jam
4. berikan selimut pada pasien 8. memberikan selimut tebal
pada pasien

A: Masalah hipertermia
teratasi sebagaian

P: lanjutkan intervensi 1-9

14
 NURSING CARE PLAN
No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Criteria Implementation Evaluation
Criteria
2 Perubahan Setelah diberikan 1. Monitoring hemodinamik 1. Memonitoring hemodinamik 25 Maret 2020, 14:00 WIB
perfusi perawatan 1x 24 jam
2. Berikan oksigenasi sesuai 2. Memberikan oksigenasi sesuai
25 jaringan dihrapkan pasien akan: S: ibu mengatakan tidak
Maret perifer Menunjukkan kebutuhan kebutuhan pusing seperti sebelum ke rs
2020 keseimbangan cairan,
3. Kolaborasi tim medis untuk 3. Kolaborasi medis untuk
integritas jaringan: kulit O:
dan membrane mukosa pemberian transfusi darah pemberian transfusi darah 1. BP: 160/100 mmHg, HR:
dan perfusi jaringan perifer 98x/menit, RR: 20x/menit,
4. Kolaborasi tim medis untuk 4. Kolaborasi medis untuk terapi
yang dibuktikan oleh Spo2:100%
indicator sebagai berikut: peberian terapi cairan inta vena. cairan intra vena 2. Terapi oksigen 3 lpm
- pasien tidak nasal canule
5. Kolaborasi pemberian anti 5. Kolaborasi medis untuk
tampak sianotik pada kuku 3. Transfusi PRC 500 cc,
dan ujung jari hipertensi pemberian anti hipertensi 250 cc pertama sudah
- konjungtiva tidak masuk, sedang berjalan
6. Lakukan evaluasi kadar 6. Melakukan evaluasi kadar
anemis 250 cc kedua.
- CRT < 2 detik hemoglobin hemoglobin darah 4. Resriksi cairan RD5%
1500 cc/24 jam
7. Lakukan evaluasi pada 7. Melakukan evaluasi pada
5. Anti hipertensi
conjungtiva warna conjungtiva Nicardipine 10 mg/jam via
syringe pump
8. Lakukan evaluasi CRT 8. Melakukan evaluasi CRT
6. Belum dilakukan, masih
9. Lakukan evaluasi pada warna 9. Melakukan evaluasi warna proses transfusi
7. Conjungtiva masih tampak
kuku kuku
anemis
8. CRT < 2detik
9. Kuku tidak tampak
sianotik
A: Masalah teratasi
sebagaian
P: lanjutkan intervensi 1-9
15
Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang
 NURSING CARE PLAN

No Diagnosa Nursing Outcome Nursing Intervention Criteria Implementation Evaluation

Criteria
3 Nyeri Akut NOC : 1. Lakukan pengkajian nyeri secara 1. Melakukan pengkajian nyeri 25 maret 2020, jam 14:00
 Pain Level, komprehensif termasuk lokasi, secara komprehensif WIB
25  pain control, karakteristik, durasi, frekuensi, 2. Mengobservasi reaksi
Maret  comfort level kualitas dan faktor presipitasi nonverbal dari S:
2020 Setelah dilakukan tinfakan 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan - Ibu mengatakan bisa tidur
keperawatan selama 2x2 ketidaknyamanan 3. Mengontrol lingkungan yang meskipun sering terbangan
jam, Pasien tidak 3. Kontrol lingkungan yang dapat dapat mempengaruhi nyeri - Ibu mengatakan nyeri masih
mengalami nyeri, dengan mempengaruhi nyeri 4. Mengurangi faktor presipitasi terasa menetap, perih, di
kriteria hasil: 4. Kurangi faktor presipitasi nyeri nyeri derah perut bawah, dg skala
- Mampu mengontrol nyeri 5. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk 5. Mengkaji tipe dan sumber nyeri 5
(tahu penyebab nyeri, menentukan intervensi untuk menentukan intervensi O:
mampu menggunakan 6. Ajarkan tentang teknik non 6. Ajar 1. Nyeri tekan (+)
tehnik nonfarmakologi farmakologi: napas dala, relaksasi, kan tentang teknik non 2. pasien tampak menahan
untuk mengurangi nyeri, distraksi, kompres hangat/ dingin farmakologi: napas dala, sakit saat bergerak
mencari bantuan) 7. Berikan analgetik untuk relaksasi, distraksi, kompres 3. menciptakan suasana
- Melaporkan bahwa nyeri mengurangi nyeri. hangat/ dingin tenang
berkurang dengan 8. Berikan informasi tentang nyeri 7. Berik 4. menghindari pergerakn
menggunakan seperti penyebab nyeri, berapa an analgetik untuk mengurangi yang mendadak
manajemen nyeri lama nyeri akan berkurang dan nyeri. 5. tampak luka operasi 15 cm
- Mampu mengenali nyeri antisipasi ketidaknyamanan dari 8. Berik 6. mengajarkan pasien untuk
(skala, intensitas, prosedur. an informasi tentang nyeri tarik nafas panjang saat
frekuensi dan tanda 9. Monitor hemodinamik sebelum seperti penyebab nyeri, berapa nyeri sekali
nyeri) dan sesudah pemberian analgesik lama nyeri akan berkurang dan 7. kolaborasi pemberian
- Menyatakan rasa nyaman pertama kali antisipasi ketidaknyamanan dari fentanil 15 mcg/jam via
setelah nyeri berkurang prosedur. serynge pump
- Tanda vital dalam 9. Mem 8. menjelaskan ttg nyeri dan
rentang normal onitor hemodinamik sebelum penyebab
- Tidak mengalami dan sesudah pemberian 9. Bp: 163/100 mmHg, HR:
gangguan tidur analgesik 98x/menit, RR: 20x/menit,
16
 Suhu: 37.30C, Spo2 99%

A: Masalah nyeri akut teratasi

sebagian

P: lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,7,9, Intervensi 6
dan 8 dihentikan

17
Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang
 CATATAN PERKEMBANGAN
NO Hari/ Jam Evaluasi Paraf
DX Tanggal
1 26 Maret 10:00 WIB S:
2020 - ibu mengatakan tidak merasa kedinginan lagi
- ibu mengatakan tidak menggigil

O:

1. suhu 37.3 derajat celsius

2. tidak tampak keringat pada dahi
3. warna kulit bersih dan tidak basah
4. kesadaran CM
5. paracetamol 3x 1 gram
6. memberikan minum air putih peroral, dan bubur
halus.
7. cairan infus maintanance 20 cc/jam RD5%
8. pasien masih menggunakan selimut tebal

A: Masalah hipertermia teratasi sebagaian

P: lanjutkan intervensi 1-8

CATATAN PERKEMBANGAN
NO Hari/ Jam Evaluasi Paraf
DX Tanggal
2 26 Maret 10.00 S: : ibu mengatakan tidak pusing seperti sebelum ke rs
2020 wib
O:
1. B
P: 158/95 mmHg, HR: 90x/menit, RR: 18x/menit,
Spo2 99%. Suhu: 37.10C
2. Te
rapi oksigen 3 lpm nasal canule
3. Tr
ansfusi PRC 500 cc, tanggal 25 Maret
4. Re
sriksi cairan RD5% 1500 cc/24 jam
5. A
nti hipertensi Nicardipine 8mg/jam via syringe
pump
6. H
emoglobin 9.2 gr/dl
7. C
onjungtiva tampak anemis
8. C
RT < 2detik
9. K

18
 uku tidak tampak sianotik

A: Masalah teratasi sebagaian

P: lanjutkan intervensi 1-9

CATATAN PERKEMBANGAN
NO Hari/ Jam Evaluasi Paraf
DX Tanggal
3 26 Maret 10.00 S:
2020 WIB - Ibu mengatakan bisa tidur meskipun sering
terbangan
- Ibu mengatakan nyeri masih terasa menetap, perih,
di derah perut bawah, dg skala 3
O:
1. Nyeri tekan (+)
2. pasien tampak menahan sakit saat bergerak
3. menciptakan suasana tenang
4. menghindari pergerakan yang mendadak
5. tampak luka operasi 15 cm bersih dan kering
6. pasien dapat melaksanakan latihan relaksasi
7. kolaborasi pemberian fentanil 15 mcg/jam via
serynge pump
8. pasien mengerti ttg nyeri dan penyebabnya
9. Bp: 158/98 mmHg, HR: 98x/menit, RR: 18x/menit,
Suhu: 37.10C, Spo2 99%

A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P: lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5,7,9, Intervensi 6 dan

8 dihentikan

19
Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang
 CATATAN PERKEMBANGAN
NO Hari/ Jam Evaluasi Paraf
DX Tanggal
1 27 Maret 08:00 WIB S:
2020 - ibu mengatakan kondisi semakin membaik
- ibu mengatakan tidak menggigil

O:
1. suhu 37.0 derajat celsius
2. keringat di dahi (+)
3. warna kulit bersih dan tidak basah
4. kesadaran CM
5. paracetamol 3x 1 gram
6. memberikan minum air putih peroral, dan diit
bubur halus.
7. cairan infus maintanance 20 cc/jam RD5%
8. pasien tidak menggunakan selimut tebal

A: Masalah teratasi

P: hentikan intervensi 1-8, pasien rencana pindah

ruang perawatan biasa

CATATAN PERKEMBANGAN
NO Hari/ Jam Evaluasi Paraf
DX Tanggal
2 27 Maret 08.00 S: : ibu mengatakan tidak terasa pusing
2020 wib
O:
10. B
P: 140/88 mmHg, HR: 84x/menit, RR: 18x/menit,
Spo2 100%. Suhu: 370C
11. Te
rapi oksigen 3 lpm nasal canule
12. Tr
ansfusi PRC 230 cc, tanggal 26 Maret sore
13. Re
sriksi cairan RD5% 1000 cc/24 jam
14. A

20
 nti hipertensi Nicardipine 4mg/jam via syringe
pump
15. H
emoglobin 9.8 gr/dl
16. C
onjungtiva tidak anemis
17. C
RT < 2detik
18. K
uku tidak tampak sianotik

A: Masalah teratasi

P: Hentikan intervensi 1-9, pasien rencana pindah

ruang perawatan biasa

CATATAN PERKEMBANGAN
NO Hari/ Jam Evaluasi Paraf
DX Tanggal
3 27 Maret 08.00 S:
2020 WIB - Ibu mengatakan bisa tidur meskipun sering
terbangan
- Ibu mengatakan nyeri masih terasa menetap, perih,
di derah perut bawah, dg skala 3
O:
1. Nyeri tekan (+)
2. pasien masih tampak menahan sakit saat bergerak
3. menciptakan suasana tenang, pasien tidur dg posisi
fowler
4. menghindari pergerakan yang mendadak
5. tampak luka operasi 15 cm bersih dan kering
6. pasien dapat melaksanakan latihan relaksasi
7. kolaborasi pemberian fentanil 10 mcg/jam via
serynge pump dan tapering off 5 mcg/jam
8. pasien mengerti ttg nyeri dan penyebabnya
9. Bp: 140/88 mmHg, HR: 84x/menit, RR: 18x/menit,
Suhu: 370C, Spo2 100%

A: Masalah nyeri akut teratasi sebagian

P: hentikan intervensi 1,2,3,4,5,6,7,8,9

21
Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang
22

Nama Pasien : Ny. AMN
Diagnosis Medis : Respiratori Failure, post SCTP, PEB, ALO
No. Regester : 2009068
S O A P
S:- - KU : Lemah Ketidak efektifan bersihan
- Terpasang ventilator jalan nafas.
Hari ke-2 Setelah dilakukan tindakan
- Suction kemerahan keperawatan selama 1 x
1jam diharapkan tidak ada
(pink Prooty)
tanda2 obstruksi jalan
- Tampak luka operasi nafas.
di area abdominal Kriteria hasil:
lebih kurang 15 cm - Dispneu tidak ada
- Terpasang ETT no - Orthopneu tidak ada
7.5 - Cyanosis tidak terjadi
- Suctoin Kemerahan - Kelaian suara
- Rhonchi +/+ nafas(rhonchi hilang atau
seluruh lapang paru berkurang
- Produksi sputum
berkurang dan tidak
kemerahan
- Perubahan frekwensi dan
irama nafas
Faktor yang berhubungan:
- Obstruksi jalan nafas:
banyaknya mucus, adaya
jalan nafas buatan.
RESUME
Respiratory status
1. Pastikn bersihan jalan nafas
2. Lakukan pengkajian pada
paru-paru setelah dilakukan
suctioning
3. Lkukan suction ETT
4. Monitor status oksigen
dalam tatalaksana ventilator
5. Berikan mukolitik sesuai
advis
23
Tgl MRS: 25 Maret 2020
Pengkajian: 26 Maret 2020 jam 11.00 WIB
I E TTD
PP
Airway suction 26 Maret 2020, 14.00WIB
1. Memastikan air way S:-
clearen O:
2. mengkaji frekwensi dan 1. Suction warna bening
mengauskultasi suara kemrahan
nafas sebelum dan 2. RR 20-22x/menit,
sesudah suctioning. Rhonchi +/+,
3. Melakukan suction ett. Wheezing -/-
4. Monitor status O2 3. Tampak tidak ada
pasien dg kolaborasi secret di daerah mulut
medis tentang dan pipa ETT dg
tatalaksana ventilator warna kemerahan
5. Memberikan mukolitik 4. SPO2 94%
Nace 200mg/NGT 5. Obat masuk sesuai
prosedur
A : Masalah teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5
Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang
 RESUME
Nama Pasien : Ny. Bety Tgl MRS : 20 Maret 2020
Diagnosis Medis : post Partum hari 2, G2P2Ab0 dg Hipokalemi, aritmia-PVC+AF Tgl Pengkajian: 27/3/2020; 09.00 wib

S O A P I E TTD
PP
S : ibu - KU : ibu tidur Resiko NIC 1. Memonitor status Jam 14.00 wib
mengatakan terlentang dg posisi ketidakseimbangan 1.  Monitor status cairan cairan intake dan S:
badan semi fowler elektrolit termasuk intake dan output cairan 1. IVFD RD5% 1000
terasa - Terpasang oksigen 3 output cairan 2. Memelihara IV line cc + KCL 100mEq
3. Memonitor tingkat Hb
lemas, dan lpm/ nasal canul NOC 2. Pelihara IV line diberikan 20 cc/jam
dan hematocrit
jantung - Terpasang infus dg · Fluid balance 3. Monitor tingkat Hb dan via infus pump
4. Memonitor
seperti CVC, RD5% 1000 · Hydration hematocrit Hemodinamik 2. Menjaga kelancaran
tratapan cc + KCL 100 mEq, · Nutritional Status 4.  Monitor Hemodinamik
5. Memonitor respon aliran infus via CVC
dan 20 cc/jam via infus Food and Fluid 5. Monitor respon pasien pasien terhadap terapi 3. Hb 10.1 gr/dl,
berdebar- pump ·  Intake terhadap penambahan cairan hematocrit 50.20%
debar - Irama jantung PVC Kriteria Hasil : cairan 6. Memonitor irama 4. Bp: 105/61 mmHg,
Bigemini · Mempertahankan 6.  Monitor irama jantung jantung HR: 110, RR:
- Urine produk 50 urine output sesuai 7.  Monitor gejala 7. Memonitor gejala 24x/menit, Suhu:
cc/jam dengan usia dan BB, kelebihan volume cairan kelebihan cairan 37.20C
- Hb 10.1 gr/dl BJ urine normal, HT 8. Kolaborasi pemberian
8. Kolaborasi pemberian 5. Pasien kooperatif,
koreksi hipokalemi
- Hematocrit 50,20% normal koreksi hipokalem dg kesadaran
- Serum elektrolit: ·Tekanan darah, nadi, 9. Pantau kadar elektrolit composmentis
- Na : 129 suhu tubuh dalam darah tiap 12 jam 6. Irama jantung
mmol/L batas normal aritmia PVC
- K: 2.4 mEq/L ·Tidak ada tanda bigeminy
- Cl: 101mmol/L tanda dehidrasi, 7. Odema (-), balance
·Elastisitas turgor cairan defisit 50 cc
kulit baik, membran 8. Koreksi KCL
mukosa lembab, 100mEq/24 jam
tidak ada rasa haus 9. Belum dilakukan

24
yang berlebihan cek ulang elektrolit

A : Masalah teratasi
sebagian

P: lanjutkan intervensi
1-9

25
Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang
 RESUME
Nama Pasien : Ny. Aneke Tgl MRS : 26 Maret 2020
Diagnosis Medis : Gemelli Gravidarun, post SCTP Tgl Pengkajian: 27 Maret 2020 Jam 08.00WIB

S O A P I E

- Ibu - Ibu tampak NOC : 1. Lakukan pengkajian nyeri 1. Melakukan pengkajian 27 maret 2020, jam 14:00
mengatakan menahan sakit  Pain Level, secara komprehensif nyeri secara komprehensif WIB
nyeri pada saat bergerak  pain control, termasuk lokasi, 2. Mengobservasi reaksi
luka operasi, - Nyeri tekan  comfort level karakteristik, durasi, nonverbal dari S:
nyeri menetap, (+) Setelah dilakukan frekuensi, kualitas dan faktor ketidaknyamanan - Ibu mengatakan nyeri masih
terasa perih - Tampak luka tinfakan keperawatan presipitasi 3. Mengontrol lingkungan terasa menetap, perih, di
dan panas. operasi selama 2x2 jam, Pasien 2. Observasi reaksi nonverbal yang dapat mempengaruhi derah perut bawah, dg skala
Nyeri terasa tertutup kasa tidak mengalami nyeri, dari ketidaknyamanan nyeri 5
sekali jika steril bersih dengan kriteria hasil: 3. Kontrol lingkungan yang 4. Mengurangi faktor O:
digunakan dan kering. - Mampu mengontrol dapat mempengaruhi nyeri presipitasi nyeri 1. Nyeri tekan (+)
bergerak - Pasien tidur nyeri (tahu penyebab 4. Kurangi faktor presipitasi 5. Mengkaji tipe dan sumber 2. pasien tampak menahan
miring ke terlentang nyeri, mampu nyeri nyeri untuk menentukan sakit saat bergerak
kanan dan ke dengan head menggunakan tehnik 5. Kaji tipe dan sumber nyeri intervensi 3. menciptakan suasana
kiri. up 300 nonfarmakologi untuk untuk menentukan intervensi 6. Ajarkan tentang teknik tenang
- Skala nyeri 5 - Terpasang mengurangi nyeri, 6. Ajarkan tentang teknik non non farmakologi: napas 4. menghindari pergerakn
infus pada mencari bantuan) farmakologi: napas dala, dala, relaksasi, distraksi, yang mendadak
tangan kanan, - Melaporkan bahwa relaksasi, distraksi, kompres kompres hangat/ dingin 5. tampak luka operasi 15
tersambung dg nyeri berkurang dengan hangat/ dingin 7. Berikan analgetik untuk cm
sirynge pump menggunakan 7. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri. 6. mengajarkan pasien untuk
fentanil 15 manajemen nyeri mengurangi nyeri. 8. Berikan informasi tentang tarik nafas panjang saat
mcg/jam - Mampu mengenali 8. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri sekali
nyeri (skala, intensitas, nyeri seperti penyebab nyeri, nyeri, berapa lama nyeri 7. kolaborasi pemberian
frekuensi dan tanda berapa lama nyeri akan akan berkurang dan fentanil 15 mcg/jam via
nyeri) berkurang dan antisipasi antisipasi serynge pump
- Menyatakan rasa ketidaknyamanan dari ketidaknyamanan dari 8. Menjelaskan ttg nyeri dan
nyaman setelah nyeri prosedur. prosedur.

26
 berkurang 9. Monitor hemodinamik 9. Memonitor hemodinamik penyebab
- Tanda vital dalam sebelum dan sesudah sebelum dan sesudah 9. Bp: 118/73 mmHg, HR:
rentang normal pemberian analgesik pertama pemberian analgesik 92x/menit, RR: 18x/menit,
- Tidak mengalami kali Suhu: 36.80C, Spo2 100%
gangguan tidur
A: Masalah nyeri akut teratasi
sebagian

P: lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,7,9, Intervensi 6
dan 8 dihentikan

27
Program Profesi Ners STIKES Maharani Malang