(KIB) Nama :………………………………………………… Tempat/Tgl Lahir :……………………………………………(L/P) Alamat :………………………………………………… .………………………………………………… Keterangan :…………………………………………………
Kartu ini harus dibawa setiap berobat
No.RM :
KARTU INDEKS UTAMA PASIEN
(KIUP) Nama :………………………………………………… Tempat/Tgl Lahir :……………………………………………(L/P) Alamat :………………………………………………… : ………………………………………………… Keterangan :………………………………………………… NO Tanggal poliklinik diagnosa dokter kunjungan
Bon Peminjaman Nama :………………………………………………… Tempat/Tgl Lahir :……………………………………………(L/P) Alamat :………………………………………………… : …………………………… Keterangan :…………………………………………………