PENILAIAN STATUS GIZI PASIEN RAWAT JALAN

DI POLIKLINIK PENYAKIT DALAM

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. DF No RM : 0179480
Umur : 28 th Ruang : Poliklinik Penyakit Dalam
e! : Perem"uan
#anggal
Ma$uk
: 28 De$em%er 2014
Peker&aan :
#anggal
'a$u$
: 28 De$em%er 2014
Pen(i(ikan : M) )lamat : Ngringo *aten 'aranganyar
)gama : +$lam
Diagno$a
Me(i$
: ,olliti$ ,hroni$ Ul-eration
Perhitunan Status Gi!i "
.. / 08 kg1 #. / 120 -m1 33) / 1712 -m 3. : 24 -m
Perhitungan +M# : ..45#.6
2
/ 084511206
2
/ 17120 kg4m
2
.er(a$arkan +M#1 "a$ien memiliki $tatu$ gi8i ## $uran %&'()* $+,
)
-(
karena %ata$an BB kurang yaitu 9 1812 kg4m
2
1 menggunakan :;< :PR4+)<4+<#F
(engan kategori :
K.asi/i$si IMT % $+,)-
Un(er=eight 9 1812
Normal 1812>2219
<?er=eight %eri$iko 2010>2419
<%e$ tingkat 1 2210>2919
<%e$ tingkat 2 @ 00
+M# yang (iinginkan / 20
20 ! 511206
2
/ 4718 kg
.. $u"aya i(eal tam%ahkan kalori 200 kal
1. 'e%utuhan energi untuk .MR 5 Anergi Meta%olik .a$al 4 AM. 6
/ .. ! 0192 kkal ! 24 &am
/ 4718 ! 0192 ! 24
/ 1077 kkal
2. .MR B )kti?ita$a Fi$ik / 1122 ! 1077
/ 1724 kkal
0. .MR B )kti?ita$a Fi$ik B D) / 111 ! 1724
/ 1819 kkal
4. )(a tam%ahan kalori untuk menaikkan .erat .a(an
/ 1819 B 200
/ 2019 kkal
*a(i #otal 'e%utuhan Anergi (alam $ehari : 2019 kkal
'e%utuhan Nutri$i "er hari :
'ar%ohi(rat / 72 C ! 2019 kkal 4 4 / 1207 4 4 / 077172 gram
3emak / 12 C ! 2019 kkal 4 9 / 048 4 9 / 08177 gram
Protein / 20 C ! 2019 kkal 4 4 / 474 4 4 / 117 gram
'e%utuhan Ditamin (an Mineral : 3ihat (i #a%el )'E1 2004.
'e%utuhan erat :
8 g41000kal4hari1 maka ke%utuhan $erat "a$ien/ 58 g ! 2019 kal641000kalori /1812 gram

Diagno$a Ei8i
1. Domain +ntake
)$u"an energi (an "rotein ti(ak a(ekuat %erkaitan (engan menurunnya naF$u makan1
a(anya mual1 (an gangguan "en-ernaan (itan(ai (engan a$u"an energi (an "rotein
kurang (ari 100 C
2. Domain 'lini$
Penurunan %erat %a(an yang ti(ak a(ekuat %erkaitan (engan menurunnya naF$u
makan1a(anya mual1 (an gangguan "en-ernaan (itan(ai (engan %erat %a(an menurun
@ 10 C (alam tiga %ulan terakhir +M# 17120 kg4m
2
.
0. Domain .eha?ior
'urang "engetahuan yang %erhu%ungan (engan "ola makan $eim%ang %erkaitan
(engan kurangnya inForma$i (itan(ai (engan "ola makan $ehari>hari ti(ak $eim%ang.
#u&uan Diet :
1. Mem"er%aiki keti(ak$eim%angan -airan (an elektrolit.
2. Mengganti kehilangan 8at gi8i (an mem"er%aiki $tatu$ gi8i kurang.
0. Men-egah irita$i (an inFlama$i le%ih lan&ut.
yarat Diet :
1. #inggi kalori tinggi "rotein
2. u"lemen ?itamin (an mineral : ?itamin )1,1D1 a$am Folat1 .121 kal$ium1 8at %e$i1
magne$ium1 (an $eng.
0. ,uku" -airan (an elektrolit
4. Makanan (i%erikan (alam %entuk -in-ang lunak.
2. Makanan %er$erat $e(ang (i"er%olehkan (alam &umlah ter%ata$ $e(ang makanan
%er$erat tinggi ti(ak (i"er%olehkan.
7. u$u %i$a (i%erikan mak$imal 2 gela$ $ehariG
7. 3emak (an gula (i%erikan (alam %entuk mu(ah (i-erna.
8. 'an(ungan $erat (iet ti(ak le%ih (ari 8 gram "erhari.
Ran0anan Diit tana. )1 N23e,4er )5&*
Jenis
Ma$anan
Penu$ar Eneri
%K$a.-
Pr2tein
%ra,-
Le,a$
%ra,-
K6
%ra,-
#im 1 044 007 7 > 70
3.;e=ani 0 172 21 9 >
3.Na%ati 0 222 12 9 21
ayur 0 72 0 > 12
.uah 2 100 > > 24
Minyak 2 100 > 10 >
Snack 2 100 7 1 10
u$u 1 220 9 7 09
JUMLA6 &**& ') *' &78
T2.eransi %9+:- 9); :<; 5; 5;
.erikut ini a(alah ta%el Di$tru%u$i makanan $ehari:
Ta4e. <
Distri4usi Ma$anan Sehari
Wa$tu Ma$an Jenis Ma$anan U$uran%Penu$ar-
#im =
Pai
3.;e=ani
ayur
Minyak
&
&
=
Snack Pai #2.u &
Sian
#im
3.;e=ani
3.Na%ati
ayur
Minyak
.uah
>
&
&
&
&
&
Sna0$ s2re Pu((ing DM &
Susu DM Nutren Dia%etik &
S2re
#im
3.;e=ani
3.Na%ati
ayur
Minyak
.uah
=
&
&
&
=
&
11. Ren-ana 'on$ulta$i Ei8i
#ema : Diet aluran ,erna .a=ah i$a Ren(ah
Me(ia :3eaFlet DM (an DaFtar .ahan Makanan Penukar
a$aran : Pa$ien
#em"at : Poliklinik Penyakit Dalam
:aktu : H 20 menit
Meto(e : ,eramah1 #anya *a=a% (an moti?a$i
+$i Materi :
Pen&ela$an tentang "enyakit
Pen&ela$an tentang tu&uan "em%erian (iet
Pen&ela$an tentang "rin$i" (an $yarat "em%erian makanan $e$uai kon(i$i "a$ien
Pen&ela$an tentang "engaturan (an "emilihan %ahan makanan yang %oleh (an ti(ak %oleh
(i%erikan.
Moti?a$i makan
Mini Nutriti2na. Assess,ent MNA ?
Nama (e"an : Ny. D Nama %elakang : F *eni$ 'elamin : P
#anggal : 28>12>10 Umur : .erat 1 kg : 08
#inggi1 -m : 120 +.D. nomor : 0179480 +M# : 17120
3engka"i DaFtar (engan mengi$i kotak (engan nomor yang $e$uai.
#am%ahkan angka "a(a DaFtar. *ika $kor a(alah 11 atau kurang1 lan&utkan (engan "enilaian
untuk men(a"atkan kor +n(ikator Malnutri$i :
). )"akah a$u"an makanan menurun $elama 0 %ulan terakhir karena kehilangan naF$u
makan1
ma$alah "en-ernaan1 mengunyah atau ke$ulitan menelan I
0 / 'ehilangan naF$u makan %erat
1 / 'ehilangan naF$u makan $e(ang
2 / ti(ak kehilangan naF$u makan
Nilai : 0
B. Penurunan %erat %a(an $elama 0 %ulan terakhir
0 / %erat %a(an le%ih (ari 0 kg 5J 7176
1 / ti(ak tahu
2 / %erat %a(an antara 1 (an 0 kg 5212 (an 717 l%$6
0 / ti(ak a(a "enurunan %erat %a(an
Nilai : 0
C. Mo%ilita$
0 / ti(ur atau terikat kur$i
1 / %i$a keluar (ari tem"at ti(ur 4 kur$i ta"i ti(ak keluar
2 / keluar
Nilai : 2
D. #elah men(erita $tre$ "$ikologi$ atau "enyakit akut
(alam 0 %ulan terakhir
0 / ya
2 / ti(ak
Nilai : 2
E. Ma$alah neuro"$ikologi$
0 / (emen$ia %erat atau (e"re$i
1 / (emen$ia ringan
2 / ti(ak a(a ma$alah "$ikologi$
Nilai : 2
F. .o(y Ma$$ +n(e! 5.M+6 5%erat (alam kg6 4 5tinggi (alam m26
0 / .M+ kurang (ari 19
1 / .M+ 19 $am"ai kurang (ari 21
2 / .M+ 21 $am"ai kurang (ari 20
0 / .M+ 20 atau le%ih %e$ar
Nilai : 0
Nilai #otal : 7
kor -reening 5ma! $u%total. 14 "oin6
12 "oin atau le%ih %e$ar normal > ti(ak %eri$iko > ti(ak "erlu untuk menyele$aikan "enilaian
11 "oin atau (i %a=ah 'emungkinan malnutri$i K )$$e$$ment (iteru$kan
Di(a"atkan kor : 7 maka )$$e$ment (iteru$kan
G. ;i(u" man(iri 5ti(ak (i $e%uah "anti &om"o atau rumah $akit6
0 / ti(ak a(a
1 / ye$
Nilai : 1
;. Mem%a=a le%ih (ari 0 o%at re$e" "er hari
0 / ye$
1 / no
Nilai : 0
+. Deku%itu$ atau %orok kulit
0 / ye$
1 / no
Nilai : 1
J. .era"a %anyak makanan lengka" a"akah "a$ien makan $ehari>hariI
0 / 1 makan
1 / 2 kali
2 / 0 kali
Nilai : 2
K. Penan(a kon$um$i yang (i"ilih untuk a$u"an "rotein
L eti(aknya $atu "or$i "ro(uk $u$u
5$u$u1 ke&u1 yogurt6 "er hari ya ti(ak
L Dua atau le%ih "or$i ka-ang>ka-angan
atau telur "er minggu ya ti(ak
L Daging1 ikan atau ungga$ $etia" hari ya ti(ak
010 / &ika 0 atau 1 ye$
012 / 2 &ika ye$
1.0 / 0 &ika ye$
Nilai : 012
3. Mem%utuhkan (ua "or$i atau le%ih
%uah>%uahan atau $ayuran "er hariI
0 / ti(ak a(a
1 / ye$
Nilai : 1
M. .era"a %anyak -airan 5air1 &u$1 ko"i1 teh1 $u$u ...6 (ikon$um$i "er hariI
010 / kurang (ari 0 -angkir
012 / 0 $am"ai 2 -angkir
1.0 / le%ih (ari 2 -angkir
Nilai : 110
N. Mo(u$ "em%erian "akan
0 / ti(ak %i$a makan tan"a %antuan
1 / (iri makan (engan %e%era"a ke$ulitan
2 / (iri makan tan"a ma$alah
Nilai : 2
O. 3ihat (iri (ari $tatu$ gi8i
0 / ?ie=$ (iri $e%agai yang kurang gi8i
1 / ti(ak "a$ti (ari $tatu$ gi8i
2 / ?ie=$ (iri $e%agai memiliki ti(ak a(a ma$alah gi8i
Nilai : 0
P. Di%an(ingkan (engan orang lain "a(a u$ia yang $ama1
%agaimana "a$ien mem"ertim%angkan 4 $tatu$ ke$ehatan nyaI
010 / ti(ak $e%agu$
012 / ti(ak tahu
110 / %aik
2.0 / le%ih %aik
Nilai : 0
M. Mi(>lingkar lengan 5M),6 (alam -m
010 / M), kurang (ari 21
012 / M), 21>22
1.0 / M), 22 atau le%ih %e$ar
Nilai : 0
R. 3ingkar %eti$ 5,,6 (alam -m
0 / ,, kurang (ari 01
1 / ,, 01 atau le%ih %e$ar
Nilai : 0
#otal kor : 1412
)$$e$$ment 5mak$. 17 "oin6.
kor $-reening
*umlah )$$e$$ment 5mak$. 00 "oin6
kor +n(ikator Malnutri$i :
17>2012 "oin %ere$iko kekurangan gi8i
'urang (ari 17 "oin kurang gi8i
Di(a"atkan kor 1412 'urang (ari 17 "oin maka Pa$ien 'urang Ei8i
5 Malnutri$i 6