Lampiran 3 : Daftar Tilik Evaluasi wahana

No Komponen Penilaian Ada Tidak Jumlah

1. Pelaksanaan Program
(2 tahun terakhir)
- Jadwal Kegiatan
Peserta 1Thn (di TT
koordinator wahana
dan Pendamping)
- Daftar hadir Peserta
(diketahui
koordinator wahana
dan Pendamping
- Daftar hadir
Pendamping (ada tt
Pendamping)
diketahui koordinator
wahana
- Jumlah Buku log (sebutkan)
peserta
- Pengisian buku log Lengkap Tidak lengkap
- Hasil Evaluasi
Medical Check Up
peserta
- Hasil Credensialing
Komite Medik
2 Laporan Parameter
Pemahiran dan
Pemandirian (2 tahun
terakhir)
- Hasil presentasi kasus
dari 5 laporan kasus
- Pencapaian 400 kasus
ditandai dari buku log
- Laporan mini project
- Laporan ketrampilan
peserta
3 Kinerja Pendamping
- Notulen Evaluasi/
pertemuan
Pendamping dengan
peserta
- Laporan
Pendampingan
Pendamping
4 Komitmen RS dan
PKM
- Surat pernyataan
kesediaan menjadi
wahana RS dari
direktur RS
- Surat pernyataan
kesediaan
membimbing dari
Komite Medik
- Surat pernyataan (sebutkan)
kesediaan menjadi
wahana dari Kepala
PKM
5 Manajemen RS (sebutkan)
- Jumlah dokter
spesialis
- Jumlah dokter umum
- Jumlah tempat tidur
RS
- BOR RS tahun 2017
- Jumlah kunjungan
rawat jalan tahun
2017
- Jumlah kunjungan
rawat inap tahun 2017
- Jumlah kunjungan
IGD tahun 2017
- Data kelengkapan
administrasi RS
(Profil,surat ijin
operasional, surat
penilaian akreditasi,
dll)
6 Manajemen
Puskesmas
- Jumlah dokter umum
- Kunjungan rawat
jalan Puskesmas
tahun 2017
- Kunjungan IGD
Puskesmas tahun
2017