ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

K
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN RASA NYAMAN NYERI
DI RUANG MELATI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BATANG

A. PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 6 Maret 2017
Jam : 15.00 WIB
Pengkajian diperoleh dari :
1. Identitas
a. Identitas pasien
Nama : Tn. K
Umur : 55 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Alamat : Kalibalik Rt 3/Rw 3, Banyuputih, Limpung,
Batang
Agama : Islam
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan terakhir: SMP
b. Identitas penanggungjawab
Nama : Ny. M
Umur : 49 tahun
Hubungan dg pasien : Istri
Alamat : Kalibalik Rt 3/Rw 3, Banyuputih, Limpung,
Batang
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama saat masuk RS
Klien mengatakan nyeri ulu hati :
P : nyeri bertambah saat di tekan dan bergerak
Q : nyeri dirasa klien seperti di tusuk-tusuk benda tajam
R : nyeri ulu hati
 S : skala 6
T : nyeri dirasa hilang timbul, lama nyeri kurang lebih
20-30 menit kemudian mereda kurang lebih 10-15
menit kemudian nyeri datang lagi.

b. Riwayat penyakit sekarang

Klien mengatakan nyeri ulu hati dengan skala 6, pusing, panas naik turun
sejak tgl 4 Maret 2017 jam 13.00 WIB , kemudian klien dibawa ke RSUD
Batang oleh keluarganya pada tanggal 16 Maret 2017 jam o6.00 WIB.
c. Riwayat penyakit dahulu/yang pernah diderita
Klien mengatakan sebelumnya pernah mengalami sakit seperti ini dan
sembuh setelah periksa di Puskesmas, klien sebelumnya belum pernah di
opnam di RSUD BATANG.
d. Riwayat penyakit keluarga
Dalam keluarga klien tidak ada riwayat penyakit keturunan.
e. Genogram

Keterangan : : Laki-laki : meninggal

: Perempuan
: pasien

3. Pengkajian pola Gordon

a. Persepsi kesehatan-pola manajemen kesehatan
 Klien bila ada masalah kesehatan biasanya periksa di fasilitas kesehatan
terdekat.
b. Pola nutrisi-metabolisme
Sebelum sakit :
Frekwensi makan klien : 3 x sehari, habis 1 porsi
Menu makan klien : nasi, sayur, lauk, buah kadang-kadang
Minum klien : kurang lebih 2 liter/hari
Saat dikaji :
Frekwensi makan klien : 3 x sehari , habis setangah porsi
Menu makan klien : nasi, sayur, lauk, buah kadang-kadang
Minum klien : kurang lebih 1,5 liter/hari
c. Pola eliminasi
Sebelum sakit :
BAB : 1x/hari, konsistensi lunak, warna normal
BAK : 3-4x/hari, warna kuning jernih.
Saat dikaji :
BAB : 1x/hari, konsistensi lunak, warna normal
BAK : 3-4x/hari, warna kuning jernih.
d. Pola aktivitas-latihan
Sebelum sakit :
ADL klien mandiri
Saat dikaji :
ADL klien dibantu oleh keluarga
e. Pola tidur-istirahat
Sebelum sakit :
7-8 jam/ hari, kualitas tidur baik
Saat dikaji :
6-7 jam/ hari, saat nyeri ulu hati klien tidak bisa tidur, klien bisa tidur
setelah nyerinya berkurang.

f. Pola persepsi-kognitif
 Klien terlihat meringis menahan sakit, berfokus pada diri sendiri dan
berperilaku hati-hati.
g. Pola persepsi diri
Klien menerima penyakitnya, persepsi diri baik
h. Pola hubungan peran
Klien menjalani perannya dengan baik.
i. Pola fungsional seksual
Tidak ada keluhan.
j. Pola manajemen stress kopping
Klien menerima penyakitnya dan yakin akan sembuh dengan perawatan di
RSUD BATANG.
k. Sistem kepercayaan nilai
Klien beragama islam dan menjalankan ibadah walaupun masih sakit.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Sedang
b. Tanda-tanda vital
- Suhu : 37,5 °C
- TD : 130/90 mmHg
- Nadi : 92 x/menit
- RR : 20 x/menit
c. Head to toe
1). Kepala : Bentuk mesochepal, rambut lurus pendek , rambut bersih,
tidak ada benjolan.
2). Muka : Bentuk simetris, tidak pucat
3). Mata : Bentuk simetris, konjungtiva tidak anemis, tidak ada nyeri
tekan pada kelopak mata, warna bola mata hitam. Sclera
anikterik, rangsangan cahaya (+).
4). Hidung : Bentuk simetris, tidak ada polip, tidak ada nyeri tekan, tidak
ada sekret.
5). Mulut : Bibir kering, gigi agak kotor , gigi berwarna kuning, dan tidak
ada nyeri tekan pada langit-langit mulut, tidak ada
pendarahan gusi, dan stomatitis.
6). Telinga : Bentuk simetris, tidak ada serumen berlebih, tidak ada infeksi,
selama sakit belum pernah dibersihkan.
7). Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid dan tidak ada
pembesaran vena jugularis.
8). Dada :
-Inspeksi : Bentuk simetris,
Pergerakan dada : simetris
Frekuensi : 20 x/menit
Irama Pernapasan : reguler
Pola napas : normal
Retraksi : tidak

-Palpasi : tidak ada nyeri tekan

-Perkusi : terdengar bunyi sonor
- Auskultasi : tidak ada wheezing
9). Jantung :
-Inspeksi : simetris
-Palpasi : tidak ada nyeri tekan
-Perkusi : normal
- Auskultasi : terdengar normal
10) Paru-paru :
- Inspeksi : simetris
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
-Perkusi : resonan/normal
- Auskultasi : vesikuler
11). Abdomen
-Inspeksi : tidak ada lesi
- Auskultasi : terdengar peristaltik usus 10x/menit
-Palpasi : nyeri tekan ulu hati

P : nyeri bertambah saat di tekan dan bergerak

Q : nyeri dirasa klien seperti di tusuk-tusuk benda tajam
R : nyeri ulu hati
S : skala 6
 T : nyeri dirasa hilang timbul, lama nyeri kurang lebih
20-30 menit kemudian mereda kurang lebih 10-15
menit kemudian nyeri datang lagi
Masa : tidak teraba
Edema : tidak ada
Ascites : tidak ada
-Perkusi : Thympani
12).Kulit : Warna kulit sawo matang, kering, dan turgor kulit cukup.
13). Extremitas atas : simetris, fungsi normal, terpasang infus RL pada
tangan kanan
Extremitas bawah : simetris, fungsi normal
14). Genetalia : t.a.k

5. Pemeriksaan Penunjang
Jenis pemeriksaan : Laboratorium
Tanggal pemeriksaan : 6 Maret 2017 jam 10.00 WIB
Hasil :
Lekosit : 8,30 103/ul
Eritrosit :5,42 106/ul
Hb : 15,3 gr/dl
Hematokrit : 42,7 %
Trombosit :157 103/ul
Salmonela typi Igm : 6,0 ( positif )
Anti dengue IgG : Negatif
Anti dengue IgM : Negatif
Nilai normal :
Lekosit : 4.00-10.50 103/ul
Eritrosit : 3,2-5,4 106/ul
Hb : 13,5-17,2 gr/dl
Hematokrit : 40,0-50,0 %
Trombosit : 150-450 103/ul
Salmonela typi Igm :0
Anti dengue IgG : Negatif
Anti dengue IgM : Negatif
6. Terapi
Tanggal 6 Maret 2017
1). Infus RL 20 tpm
2). Injeksi Ceftrixon 2 x 1 gr
3). Injeksi Paracetamol 3 x 500 mg
 4). Injeksi Pantoprazole 1 x 40 mg
5). Ondancentron 3 x 1 tablet sebelum makan
Tanggal 7 Maret 2017
1). Infus RL 20 tpm
2). Injeksi Ceftrixon 2 x 1 gr
3). Injeksi Paracetamol 3 x 500 mg
4). Injeksi Pantoprazole 1 x 40 mg
5). Ondancentron 3 x 1 tablet sebelum makan
Tanggal 8 Maret 2017
1). Infus RL 20 tpm
2). Injeksi Ceftrixon 2 x 1 gr
3). Injeksi Paracetamol 3 x 500 mg
4). Injeksi Pantoprazole 1 x 40 mg
5). Ondancentron 3 x 1 tablet sebelum makan
B. ANALISA DATA

No. Tanggal Data Problem Etiologi

1. Senin, 6 DS : Pasien mengatakan perut
Maret terasa sakit dengan : Nyeri akut Proses
2017 P : nyeri bertambah saat di peradangan
tekan dan bergerak
Q : nyeri dirasa klien seperti di
tusuk-tusuk benda tajam
R : nyeri ulu hati
S : skala 6
T : nyeri dirasa hilang timbul,
lama nyeri kurang lebih 20-30
menit kemudian mereda
kurang lebih 10-15 menit
kemudian nyeri datang lagi
DO : Pasien nampak meringis
menahan nyeri, berfokus pada
diri sendiri dan berperilaku
 hati-hati.

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses peradangan yang ditandai dengan pasien

mengatakan nyeri ulu hati skala 6, pasien nampak meringis menahan nyeri, berfokus
pada diri sendiri dan berperilaku hati-hati.

D. INTERVENSI
Tgl/Jam No.DX Tujuan Intervensi
6 Maret 2017 1 Setelah dilakukan NIC 1: pemberian analgetik
Jam 15.30 tindakan 1. Kolaborasi dengan dokter
keperawatan selama untuk pemberian analgetik
2. Kelola nyeri dengan
2x24 jam nyeri
pemberian opiat yang
teratasi dengan KH:
terjadwal
NOC 1: tingkat
3. Sesuaikan frekuensi dosis
kenyamanan
sesuai indikasi dengan
terpenuhi
pengkajian nyeri dan efek
dibuktikan dengan:
sampingnya
pasien tidak 4. Laporkan pada dokter jika
mengeluh nyeri ulu tindakan tidak berhasil
hati,
Q: tidak ada nyeri NIC 2: Penatalaksanaan nyeri
seperti tertusuk- 1. Kaji nyeri secara
tusuk benda tajam, komprehensif, meliputi
R: nyeri ulu hati lokasi, karakteristik,
teratasi. awitan/durasi, frekuensi,
Pasien merasa kualitas, intensitas atau
nyaman keparahan nyeri, dan faktor
setelah nyeri hilang presipitasinya
2. Ajarkan teknik pengurangan
nyeri nonfrmakologis
(relaksasi dan distraksi)
3. Atur posisi yang nyaman
 4. Observasi vital signs pasien

E. IMPLEMENTASI

Tgl/Jam No.DX Implementasi Evaluasi Paraf

Senin, 6 1 Mengkaji nyeri DS :
Maret secara - Pasien mengatakan masih
2017 komprehensif merasa nyeri saat untuk
Jam 15.45 meliputi lokasi, bergerak dan ditekan, nyeri
karakteristik, di ulu hati skala 6
durasi, frekuensi, DO :
kualitas, - Terlihat pasien meringis
keparahan nyeri menahan nyeri, tampak
dan faktor keringat dingin,

Jam 16.00 Mengajarkan DS :

teknik - Pasien mengatakan mau
pengurangan nyeri mencoba dan mengikuti
non farmakologis instruksi dari perawat untuk
(relaksasi : nafas relaksasi jika nyeri muncul
dalam) DO :
- Nampak pasien menirukan
teknik relaksasi nafas dalam
yang diajarkan oleh perawat
Melakukan TTV
DS :
Jam 17.00 meliputi : TD, RR,
- Pasien mengatakan bersedia
Nadi,Suhu tubuh
diukur TTVnya
DO:
TD : 120/80 mmHg
N : 90 x /menit
RR : 20 x/menit
 S : 37,5 0C

Memberi Injeksi DS :
Jam 18.00 Pantoprazole 40 - Pasien mengatakan bersedia
mg IV untuk diberikan obat injeksi
lewat selang infuse.
DO :
- Obat injeksi pantoprazole 40
mg telah masuk melalui selang
infuse dengan lancar

Memberi Injeksi DS :
Jam 20.00 Paracetamol 500 - Pasien mengatakan bersedia
mg IV untuk diberikan obat injeksi
lewat selang infuse.
DO :
- Obat injeksi paracetamol 500
mg telah masuk melalui selang
infuse dengan lancar
Mengatur posisi DS:
Jam 20.15 tidur pasien yang -Pasien mengatakan nyaman
nyaman untuk dengan posisi tidur miring
beristirahat DO :
-Pasien terlihat nyaman dengan
posisi tidur miring

Mengkaji nyeri DS :
Selasa, 7 1 secara - Pasien mengatakan masih
Maret komprehensif merasa nyeri saat untuk
2017 meliputi lokasi, bergerak dan ditekan, nyeri
Jam 14.30 karakteristik, di ulu hati skala 3
durasi, frekuensi, DO :
 kualitas, - Terlihat pasien sedikit
keparahan nyeri nyaman, tak tampak keringat
dan faktor dingin,

Mengajarkan DS :
Jam 15.00 teknik - Pasien mengatakan mau
pengurangan nyeri mencoba dan mengikuti
non farmakologis instruksi dari perawat untuk
(relaksasi : nafas relaksasi dan distraksi jika
dalam) dan nyeri muncul
distraksi DO :
- Nampak pasien menirukan
teknik relaksasi nafas dalam
dan distraksi yang diajarkan
oleh perawat
Melakukan TTV
meliputi : TD, RR, DS :
Jam 17.00 Nadi,Suhu tubuh - Pasien mengatakan bersedia
diukur TTVnya
DO:
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x /menit
RR : 20 x/menit
S : 37 0C
Memberi Injeksi
Pantoprazole 40 DS :
Jam 18.00 mg IV - Pasien mengatakan bersedia
untuk diberikan obat injeksi
lewat selang infuse.
DO :
- Obat injeksi pantoprazole 40
mg telah masuk melalui selang
 infuse dengan lancar
Memberi Injeksi
Paracetamol 500 DS :
Jam 20.00 mg IV - Pasien mengatakan bersedia
untuk diberikan obat injeksi
lewat selang infuse.
DO :
- Obat injeksi paracetamol 500
mg telah masuk melalui selang
infuse dengan lancar

Mengatur posisi
tidur pasien yang DS:
Jam 20.15 nyaman untuk -Pasien mengatakan nyaman
beristirahat dengan posisi tidur miring
DO :
-Pasien terlihat nyaman dengan
posisi tidur miring
Mengkaji nyeri
secara DS :
Rabu, 8 1 komprehensif - Pasien mengatakan sedikit
Maret meliputi lokasi, nyeri ulu hati skala 1
2017 karakteristik, DO :
Jam 14.30 durasi, frekuensi, - Klien terlihat nyaman
kualitas,
keparahan nyeri
dan faktor

DS :
Mengajarkan
- Pasien mengatakan mau
teknik
mencoba dan mengikuti
Jam 15.00 pengurangan nyeri
instruksi dari perawat untuk
non farmakologis
 (relaksasi : nafas relaksasi dan distraksi jika
dalam) dan nyeri muncul
distraksi DO :
- Nampak pasien menirukan
teknik relaksasi nafas dalam
dan distraksi yang diajarkan
Mengukur TTV oleh perawat
meliputi : TD, RR, DS :
Nadi,Suhu tubuh - Pasien mengatakan bersedia
Jam 17.00 diukur TTVnya
DO:
TD : 120/80 mmHg
N : 80 x /menit
RR : 20 x/menit
Memberi Injeksi S : 37 0C
Pantoprazole 40 DS :
mg IV - Pasien mengatakan bersedia
Jam 18.00 untuk diberikan obat injeksi
lewat selang infus.
DO :
- Obat injeksi pantoprazole 40
mg telah masuk melalui selang
Memberi Injeksi infus dengan lancar
Paracetamol 500 DS :
mg IV - Pasien mengatakan bersedia
Jam 20.00 untuk diberikan obat injeksi
lewat selang infus.
DO :
- Obat injeksi paracetamol 500
mg telah masuk melalui selang
infus dengan lancar
Mengatur posisi
 tidur pasien yang DS:
nyaman untuk -Pasien mengatakan nyaman
Jam 20.10 beristirahat dengan posisi tidur miring
DO :
-Pasien terlihat nyaman dengan
posisi tidur miring

F. EVALUASI

Tgl/Jam No.DX Evaluasi Paraf

Senin, 6 1 S:
Maret Pasien mengatakan masih merasa nyeri ulu hati skala
2017 5
Jam 20.30 O:
- Terlihat pasien kesakitan, tampak keringat dingin
- Nampak pasien menirukan teknik relaxasi nafas
dalam yang diajarkan oleh perawat
A : Masalah nyeri belum teratasi
P:
Lanjutkan intervensi NIC pemberian analgetik
NIC penatalaksanaan nyeri

S:
Selasa, 7 1
Pasien mengatakan nyeri ulu hati berkurang skala 2
Maret
O:
2017
- Klien terlihat lumayan nyaman, tak tampak
Jam 20.30
keringat dingin
- Nampak pasien menirukan teknik relaxasi nafas
dalam dan ditraksi yang diajarkan oleh perawat
A : Masalah nyeri teratasi sebagaian
P : Lanjutkan intervensi NIC pemberian analgetik
 NIC penatalaksanaan nyeri

S:
Rabu, 8 1 Pasien mengatakan sudah tidak nyeri ulu hati skala 0
O : Klien terlihat nyaman
Maret
A : Masalah nyeri teratasi
2017
P : Pertahankan kondisi klien
Jam 20.30

Lampiran 3
Format Laporan analisis dan aplikasi jurnal

ANALISIS JURNAL
JUDUL JURNAL
 Di Susun Oleh :
1.NAMA (NIM)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS PEKALONGAN
2016

ANALISIS JURNAL
“JUDUL”

A. Resume Jurnal
Nama Peneliti : ................................................
B. Tujuan Penelitian
C. Waktu dan Tempat Penelitian
D. Design Penelitian
E. psikomotor.PICO
 Problem :
 Intervention :
  Comparison :
 Outcome :
F. Implikasi Keperawatan
G. Kekuatan dan kelemahan jurnal
H. Kesimpulan dan Saran
I. Daftar Pustaka
 PEDOMAN PENYUSUNAN LAPORAN PRESENTASI JURNAL

Isi makalah jurnal meliputi :

1. COVER (WARNA MERAH)

LAPORAN PRESENTASI JURNAL

(JUDUL JURNAL)

(LOGO Unikal)

(OLEH Kelompok……. :)
(NAMA+NIM ANGGOTA KEL)

Program Studi Keperawatan

Fakultas ilmu Kesehatan
Universitas Pekalongan
20

2. COVER DALAM (HVS) format sama dengan cover luar

3. Print out naskah asli jurnal (terbitan antara tahun 2010-20).
Jurnal tentang intervensi keperawatan terkait dengan stase, boleh dari dalam negeri
(harus terakreditasi ditunjukkan dengan adanya nomor ISBN), atau dari luar negeri (dari
sumber terpercaya).
4. Huruf : Times New Roman Ukuran 12 Spasi 1,5 / Arial Ukuran 12 Spasi 1,5
5. Print out Power Point presentasi jurnal
a. Slide 1 : judul jurnal
b. Slide 2 : abstrak jurnal
c. Slide 3 : analisis PICO jurnal (dlm bentuk tabel)
P (Problem/Population): masalah dan populasi yang spesifik dalam jurnal tersebut.
I (Intervention) : Intervensi/perlakuan yang dilakukan pada populasi terhadap
fenomena yang terjadi
C (Comparation, bila ada) : Perbandingan intervensi yang sudah/pernah dilakukan
pada populasi/problem terkait.
O (Outcome) : hasil yang didapatkan dari penelitian tersebut serta implikasinya di
bidang keperawatan.

No. Kriteria Jawab Pembenaran & Critical thinking

1 P Ya/tidak
 2 I
3 C
4 O

Lampiran 4
Format Laporan Resume

FORMAT RESUME ASUHAN KEPERAWATAN

…..., ……………..……. 20....

A. Identitas Pasien
Nama : ……………………… No RM : ………………………
Umur : ……………………… Tgl MRS : ………………………
Jenis Kelamin : ……………………… Dx Medis : ………………………
Alamat : ………………………

B. Data Fokus
 S : (Data Subjektif Pasien)
…………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………………………………..
.…………………………………………………………………………………………...
 O : (Data Objektif Pasien)
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………
 A : (Diagnosa Keperawatan Yang Muncul)
………………………………………………………………………………….….
………………………………………………………………………………………..
 ……………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...
 P : <Rencana Keperawatan Pada Hari Itu Diperlukan Untuk Mengatasi Diagnosa
Pada Point A>
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………
 I : (Implementasi Yang Dilakukan Pada Hari Itu>
………………………………………………………….…………………………….
………………………………………………………….…………………………….
………………………………………………………….…………………………….
………………………………………………………..……………………………….
……………………………………………………..……………………………….……

 E : <Evaluasi Hari Itu Untuk Masalah Pada Point A>

S : ………………………………………………………………………………........
…………………………………………………………………………………….
O : …………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………….....
A : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….
P : …………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………….

Mengetahui Pekalongan, ……………………….

Pembimbing Mahasiswa

(.........................................................) (.........................................................)