I.

POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN

a. Apakah Tuhan,agama penting untuk ada : ya/tidak,ket :
b. Kegiatan agama yang dilakukan selama di RS :

II. PEMERIKSAAN FISIK

1. KEADAAN UMUM
a. Kesadaran :compos mentis/samnolen/stupor/semi koma/koma
b. GCS :
c. TTV:
- Tekanan darah :
- Nadi :
- Suhu :
- Pernafasan :

2. KEPALA DAN LEHER

A. Kepala
Keluhan : pusing/sakit kepala/migren/lainnya,ket:
Inspeksi : bentuk
Distribusi rambut :rata/tidak rata/botak/lainnya
Warna kulit kepala:
Kebersihan kulit kepala :
Palpasi : massa abnormal: ada/tidak,ket
Krepitasi :-/+ ,ket
Nyeri tekan : -/+,ket
B. Mata
Visus :........ka/.............ki : Lapang pandang:normal/menyempit/melebar
Inspeksi : bentuk
Konjungtiva : anemis:....ka/....ki,Scelera=Ikterik:....ka/....ki
Palpebra : edema:...ka/....ki;Lesi:...ka/....ki
Perdarahan : ...ka/....ki
Pupil = (....ka/......ki) reaksi terhadap cahaya( ),isokor( / ) miosis ( ) pin
point(.....ka/.....ki) midriasis
Tanda peradangan : -/+
Fungsi penglihatan :baik/kabur lainnya
Penggunaan alat bantu : ya,tidak,ket :
( ) minus ....ka/....ki; plis.....ka/...ki;silinder ...ka/....ki
C. HIDUNG
Inspeksi : Bentuk:............warna:normal/kebiruan/kemerahan/lainnya
Perdarahan :-/+
Palpasi : Nyeri tekan :-/+
D. MULUT DAN TENGGOROKAN
Inspeksi :
Warna bibir:normal/pucat/sianosis/lainnya
 ..................................................................
Mukosa bibir :lembab/kering/pecah/pecah,ket
..................................................................
Gigi :utuh/ompong/berlubang/kotor,ket
..................................................................
Gusi :normal/lesi/bengkak/perdarahan,ket
..................................................................
Lidah :normal/bersih/kotor/..................................................................
Warna lidah ..................................................................
Pembengkakan tonsil :-/+
Gangguan bicara : -/+
E. TELINGA
Inspeksi:
Bentuk : ..................................................................
Warna : ..................................................................
Posisi :sejajar/tidaks sejajar dengan sudut mata
Perdarahan :-/+
Serumen :-/+,warna:jernih/keruh
Aroma : busuk/tidak berbau/
Palpasi :Nyeri:-/+
Gg perdengaran :-/+: alat bantu dengar :-/+
Tes rinne :......ka/...ki;weber:..........;swanbach :.............
F. LEHER
Inspeksi/palpasi
Kekakuan : -/+
JVD : -/+
Deviasi trakea : -/+
Pembesaran kel.Tyroid : -/+
Nyeri :-/+
3. DADA/THORAX
Inspeksi :
Bentuk dada : normal/barrel chest/lainnya
.....................................................................
Warna kulit dada : normal/kemerahan/kebiruan/lainnya
.....................................................................
Kondiis kulit dada : intake/lesi/abrasi/ulkus/lainnya
.....................................................................
Ekspansi dinding dada :simetris/asimetris
Tanda peradangan : -/+
Otot bantu nafas : retraksi interostae :-/+, restraksi suprasentral :-/+
Palpasi
Massa abnormal : -/+,ket :mobilisasi/terfiksasi:ukuran
Krepitasi :-/+
 Nyeri tekan :-/+
Letak ictus cordis :
Taktil fremitus :
Auskultasi :
Jantung
Aortic:.....................Tricuspidal :...................
Pulmonal :.................mitral :..................
BJ abnormal :-/+,murmur/gallop/lainnya
............................................................................................
Paru
Suara nafas : normal,/abnormal/ket :didaerah
...............................................................................
Jenis suara nafas normal yang ditemukan :
Wheezing: -/+;Ronchi :-/+; Rales:-/+;Crackles :-/+
Perkusi
Jantung
Pekak/lainnya...............................................
Batas jantung :normal/melebar/menyempit,ket:
.................................................................................................
Paru
Sonor/hipersonor/pekak/timpani,ket
.................................................................................................
4. PAYUDARA DAN AXILLA
Inspeksi:
Ukuran dan bentuk :simetris/asimetris,ket
Puting susu : menonjol/tenggelam/lainnya
Kondisi kulit : bersih/kotor/lainnya
Palpasi :
Edema :-/+,ket
Massa abnormal :-/+, ket
Nyeri :-/+,ket
5. ABDOMEN
Inspeksi :
Bentuk :normal/buncit/pot belly/lainnya
Bayangan vena abnormal (caput medussae) :- /+
Kondisi kulit : normal/lesi/abrasi/ulkus/striae/lainnya
Palpasi :
Penegangan dinding abdomen :-/+
Edema : -/+,ket
Nyeri tekan : -/+,ket
Massa abnormal :-/+,ket
Auskultasi :
Bising usus :-/+,ket
 Perkusi : timpani/hipertimpani/pekak/lainnya
6. GENITALIA
Inspeksi dan palpasi (wanita):
Perinium : bersih/kotor/lesi/luka/nyeri lainnya
.............................................................................
Labia mayora : simetris/asimetris/bersih/kotor/nyeri/lainnya
.............................................................................
Labia minora : simetris/asimetris/bersih/kotor/nyeri/lainnya
.............................................................................
Orificium uretra : rabas/lesi/edema/lainnya
.............................................................................
Canal inguinal :normal/hernia/lainnya
.............................................................................
Inspeksi dan palpasi (pria):
Kondisi kulit : bersih/kotor/lesi/luka/nyeri/lainnya
.............................................................................
Penis :normal/benjolan/lesi/lepuh/nyeri/lainnya
.............................................................................
Orificium uretra rabas/lesi/penebalan/pengerasan/epispadia/lainnya
.............................................................................
Skrotum : normal/lesi/penebalan/pengerasan/lainnya
.............................................................................
Canal inguinal: normal/hernia/lainnya
.............................................................................
7. REKTUM
Inspeksi :
Kondisi kulit sekitar anal :normal/ruam/peradangan/lainnya
.............................................................................
Hemoroid : -/+,ket,(eksternal/internal)
Palpasi :
Massa abnormal :-/+;Nodul :-/+,Nyeri ;-/+;Pembesaran prostat :-/+
8. EKSTREMITAS
Kontraktur :-/+,ket............................................................................
Deformitas: -/+,ket ............................................................................
Edema :-/+,ket ....................................................................................
Nyeri/nyeri tekan :-/+,ket .................................................................
Kekuatan otot:
Reflek : Bisep:+/++/+++/++++,Trisep :+/++/+++/++++
Patella : +/++/+++/++++,Achiles : +/++/+++/++++
Plantar :babinski:-/+
9. KULIT DAN KUKU
Kulit : Warna:normal/pucat/sianosis/kemeraha/lainnya
Tesktur :lembut/kasar/lainnya
 Jaringan parut : -/+
Turgor : Suhu (akral) :
Kuku : Warna : Cappilary Refill Time (CRT):.................
Bentuk :Normal/jari tabuh/lainnya.................................

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

IV. DIAGNOSA MEDIS
V. TERAPI/PENGOBATAN (sebutkan nama obat dan dosis)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA PERENCANAAN
KEPERAWATAN

TUJUAN DAN INTERVENSI (NIC) RASIONAL

KRITERIA
HASIL (NOC)