Surat Pesanan Dan Bap Atk

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO
DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS GONDANG
Jalan Raya Gondang No. 2 Telp. (0321) 511110 Kode Pos 61372
MOJOKERTO
e-mail : upt.puskesmasgondang@yahoo.com
Mojokerto, 20 Desember 2016
Kepada
Yth. Sdr. Pimpinan toko Surya Wijaya
Jl. Jawa no 14 Mojokerto
MOJOKERTO
SURAT PESANAN
NOMOR : 021/ /416-103.26/2016
Dengan ini mengharap hendaknya dikerjakan atau dikirim barang Alat Tulis Kantor /
Cetakan sebagaimana tersebut dibawah ini atas pesanan Pejabat Pembuat Komitmen.
Dengan ketentuan bahwa pembayaran setelah barang di kirim dengan lengkap dan baik sesuai
dengan surat pesanan :
Untuk kegiatan :
NO Nama Barang Yang Dipesan Jumlah Jumlah Harga Keterangan
1. Kertas HVS 45 rim 1.980.000 1. Harga sudah
2. Snailmap Plastik 36 bh 126.000 termasuk pajak
3. Tipe X 25 bh 125.000 2. Barang tersebut
4. Buku Folio Isi 100 30 bh 750.000 harap dikirim
5. Tinta Printer 35 bh 1.645.000 paling lambat 24
6. Amplop Tanggung 15 pak 300.000 Desember 2016
7. Amplop Besar 10 pak 250.000 3. Keterlambatan
8. Bolpoint 35 pcs 105.000 dalam pengiriman
9. Spidol Permanent 35 pcs 210.000 untuk tiap harinya
10. Spidol Boardmarker 34 pcs 204.000 dikenakan denda
11. Isi staples Kecil 35 pcs 70.000 1% maksimum
12. Isi Staples Besar 31 pcs 155.000 10% dari jumlah
13. Klip Kertas 40 pcs 100.000 harga
14. Pensil 2B 30 pcs 120.000 keseluruhan
15. Penanda Kertas 45 pak 112.500
16. Buku Kwitansi 45 pcs 450.000
17. Penghapus 1 pcs 800
Jumlah 6.703.300
Yang menerima Pemesan

Penyedia Barang/Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
RIS BURHAM, SE,MM.Kes

HERLAMBANG Pembina
NIP. 19660106 198803 2 010
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan
Selaku PA
DR. DIDIK CHUSNUL YAKIN, S.Sos.Msi

Pembina Utama Muda
NIP. 19710427 199203 1 001
DINAS KESEHATAN
MOJOKERTO
BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

NOMOR : 027 / /416-103.26/2016
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Empat bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas kami
yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : LILIK SUMARMI
NIP : 19721019 199301 2 001
Jabatan : Pengurus Barang UPT Puskesmas Gondang
Yang bekerja berdasarkan Surat Keputusan Sekretaris Daerah Kabupaten Mojokerto Nomor :
188.45/160/HK/416-012/2016 tanggal 25 Agustus 2016, telah menerima barang/jasa dalam
keadaan baik, yang telah diserahkan oleh Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan sebagai realisasi
Surat Pesanan dengan nomor 021/ /416-103.26/2016, tanggal 20 Desember 2016 sebagai
berikut :
Harga Satuan
NO Nama Barang Jumlah Jumlah Harga (Rp)
(Rp)
1. Kertas HVS 45 rim 44.000 1.980.000
2. Snailmap Plastik 36 bh 3.500 126.000
3. Tipe X 25 bh 5.000 125.000
4. Buku Folio Isi 100 30 bh 25.000 750.000
5. Tinta Printer 35 bh 47.000 1.645.000
6. Amplop Tanggung 15 pak 20.000 300.000
7. Amplop Besar 10 pak 25.000 250.000
8. Bolpoint 35 pcs 3.000 105.000
9. Spidol Permanent 35 pcs 6.000 210.000
10. Spidol Boardmarker 34 pcs 6.000 204.000
11. Isi staples Kecil 35 pcs 2.000 70.000
12. Isi Staples Besar 31 pcs 5.000 155.000
13. Klip Kertas 40 pcs 2.500 100.000
14. Pensil 2B 30 pcs 4.000 120.000
15. Penanda Kertas 45 pak 2.500 112.500
16. Buku Kwitansi 45 pcs 10.000 450.000
17. Penghapus 1 pcs 800 800
Jumlah 6.703.300
Adapun barang-barang tersebut kami terima sesuai dengan kesimpulan sebagai berikut :
a. Keadaan barang sesuai dengan pesanan
b. Barang dalam keadaan baik
Demikian Berita Acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Yang Menyerahkan Mojokerto, 24 Desember 2016

Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Yang Menerima
Penyimpan Barang
AKHMAD FATONI LILIK SUMARMI

Penata NIP. 19721019 199301 2 001
NIP. 19660819 198703 1 00
Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Pejabat Pembuat Komitmen
Selaku PA Dinas Kesehatan
DR. DIDIK CHUSNUL YAKIN, S.Sos.Msi RIS BURHAM, SE,MM.Kes

Pembina Utama Muda Pembina
NIP. 19710427 199203 1 001 NIP. 19660106 198803 2 010
DINAS KESEHATAN
MOJOKERTO
BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

NOMOR : 027 / /416-103.26/2016
Pada hari ini Sabtu tanggal Dua Puluh Empat bulan Desember tahun Dua Ribu Enam
Belas kami yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : AKHMAD FATONI
NIP : 19660819 198703 1 005
Jabatan : Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan UPT Puskesmas Gondang
Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto nomor : 188/004/416-

103.E/2016 tanggal 4 2016 telah menerima barang dalam keadaan baik dan lengkap berupa :
Harga Satuan
(Rp)
1. Kertas HVS 45 rim 44.000 1.980.000
2. Snailmap Plastik 36 bh 3.500 126.000
3. Tipe X 25 bh 5.000 125.000
4. Buku Folio Isi 100 30 bh 25.000 750.000
5. Tinta Printer 35 bh 47.000 1.645.000
6. Amplop Tanggung 15 pak 20.000 300.000
7. Amplop Besar 10 pak 25.000 250.000
8. Bolpoint 35 pcs 3.000 105.000
9. Spidol Permanent 35 pcs 6.000 210.000
10. Spidol Boardmarker 34 pcs 6.000 204.000
11. Isi staples Kecil 35 pcs 2.000 70.000
12. Isi Staples Besar 31 pcs 5.000 155.000
13. Klip Kertas 40 pcs 2.500 100.000
14. Pensil 2B 30 pcs 4.000 120.000
15. Penanda Kertas 45 pak 2.500 112.500
16. Buku Kwitansi 45 pcs 10.000 450.000
17. Penghapus 1 pcs 800 800
Jumlah
Yang diserahkan oleh : Sdr. Pimpinan toko Surya Wijaya

Penyedia Barang/Jasa Yang Menerima
Pejabat Penerima Hasil pekerjaan
HERLAMBANG AKHMAD FATONI

Penata
NIP. 19660819 198703 1 00
Mengetahui

NIP. 19710427 199203 1 001 NIP. 19660106 198803 2 010
DINAS KESEHATAN
MOJOKERTO
Kepada
Yth. Sdr. Pimpinan toko Surya Wijaya
Jl. Jawa No 14 Mojokerto
MOJOKERTO
SURAT PESANAN
NOMOR : 021/ /416-103.26/2016
Dengan ini mengharap hendaknya dikerjakan atau dikirim barang Alat Kebersihan dan
Bahan Pembersih sebagaimana tersebut dibawah ini atas pesanan Pejabat Pembuat Komitmen.
Untuk kegiatan :
1. Sapu 6 bh 120.000 1. Harga sudah
2. Kemucing 6 bh 180.000 termasuk pajak
3. Sapu Lidi 6 bh 72.000 2. Barang tersebut
4. Lap Pel 5 bh 37.500 harap dikirim
5. Floor Cleaner 10 bh 310.000 paling lambat 24
6. Hand soap 10 bh 330.000 Desember 2016
7. Glass Cleaner 5 bh 107.500 3. Keterlambatan
8. Carbol wangi 10 bh 315.000 dalam pengiriman
9. Sabun Cuci 15 bh 270.000 untuk tiap harinya
dikenakan denda
1% maksimum
10% dari jumlah
harga
keseluruhan
Jumlah 1.742.000


HERLAMBANG Pembina
NIP. 19660106 198803 2 010
Mengetahui
Selaku PA

Pembina Utama Muda
NIP. 19710427 199203 1 001
DINAS KESEHATAN
MOJOKERTO

NOMOR : 027 / /416-103.26/2016
NIP : 19721019 199301 2 001
berikut :
Harga Satuan
(Rp)
1. Sapu 6 bh 20.000 120.000
2. Kemucing 6 bh 30.000 180.000
3. Sapu Lidi 6 bh 12.000 72.000
4. Lap Pel 5 bh 7.500 37.500
5. Floor Cleaner 10 bh 31.000 310.000
6. Hand soap 10 bh 33.000 330.000
7. Glass Cleaner 5 bh 21.500 107.500
8. Carbol wangi 10 bh 31.500 315.000
9. Sabun Cuci 15 bh 18.000 270.000
Jumlah 1.742.000

Penyimpan Barang

Penata NIP. 19721019 199301 2 001
NIP. 19660819 198703 1 00
Mengetahui

NIP. 19710427 199203 1 001 NIP. 19660106 198803 2 010
DINAS KESEHATAN
MOJOKERTO

NOMOR : 027 / /416-103.26/2016
NIP : 19660819 198703 1 005

103.E/2016 tanggal 4 2016 telah menerima barang dalam keadaan baik dan lengkap berupa :
Harga Satuan
(Rp)
1. Sapu 6 bh 20.000 120.000
2. Kemucing 6 bh 30.000 180.000
3. Sapu Lidi 6 bh 12.000 72.000
4. Lap Pel 5 bh 7.500 37.500
5. Floor Cleaner 10 bh 31.000 310.000
6. Hand soap 10 bh 33.000 330.000
7. Glass Cleaner 5 bh 21.500 107.500
8. Carbol wangi 10 bh 31.500 315.000
9. Sabun Cuci 15 bh 18.000 270.000
Jumlah 1.742.000
Yang diserahkan oleh : Sdr. Pimpinan toko Surya Wijaya

HERLAMBANG AKHMAD FATONI

Penata
NIP. 19660819 198703 1 00
Mengetahui

NIP. 19710427 199203 1 001 NIP. 19660106 198803 2 010
DINAS KESEHATAN
MOJOKERTO
Kepada
Yth. Sdr. Pimpinan CV. Bertiga
Multi Engginering
MOJOKERTO
SURAT PESANAN
NOMOR : 021/ /416-103.26/2016
Dengan ini mengharap hendaknya dikerjakan atau dikirim barang Pendingin Ruangan/AC
dan Bahan Pembersih sebagaimana tersebut dibawah ini atas pesanan Pejabat Pembuat
Komitmen.
Untuk kegiatan :
1. Harga sudah
1. AC SPLIT INVERTER 1 UNIT 5.000.000 termasuk pajak
2. Barang tersebut
harap dikirim
paling lambat 24
Desember 2016
3. Keterlambatan
dalam pengiriman
untuk tiap harinya
dikenakan denda
1% maksimum
10% dari jumlah
harga
keseluruhan
Jumlah 5.000.000


ABBAS SHOBIRIN Pembina
NIP. 19660106 198803 2 010
Mengetahui
Selaku PA

Pembina Utama Muda
NIP. 19710427 199203 1 001
DINAS KESEHATAN
MOJOKERTO

NOMOR : 027 / /416-103.26/2016
NIP : 19721019 199301 2 001
berikut :
Harga Satuan
(Rp)
1. AC SPLIT INVERTER 1 UNIT 5.000.000 5.000.000
Jumlah

Pengurus Barang

Penata NIP. 19721019 199301 2 001
NIP. 19660819 198703 1 00
Mengetahui

NIP. 19710427 199203 1 001 NIP. 19660106 198803 2 010
DINAS KESEHATAN
MOJOKERTO

NOMOR : 027 / /416-103.26/2016
NIP : 19660819 198703 1 005

103.E/2016 tanggal 4 Januari 2016 telah menerima barang dalam keadaan baik dan lengkap
berupa :
Harga Satuan
(Rp)
1. AC SPLIT INVERTER 1 UNIT 5.000.000 5.000.000
Jumlah
Yang diserahkan oleh : Sdr. Pimpinan CV. BERTIGA MULTI ENGGINERING

ABBAS SHOBIRIN AKHMAD FATONI

Penata
NIP. 19660819 198703 1 00
Mengetahui

NIP. 19710427 199203 1 001 NIP. 19660106 198803 2 010

Surat Pesanan Dan Bap Atk

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Surat Pesanan Dan Bap Atk

Diunggah oleh

Hak Cipta:

PEMERINTAH KABUPATEN MOJOKERTO

Mojokerto, 20 Desember 2016

Yang menerima Pemesan

RIS BURHAM, SE,MM.Kes

DR. DIDIK CHUSNUL YAKIN, S.Sos.Msi

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Yang Menyerahkan Mojokerto, 24 Desember 2016

AKHMAD FATONI LILIK SUMARMI

DR. DIDIK CHUSNUL YAKIN, S.Sos.Msi RIS BURHAM, SE,MM.Kes

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto nomor : 188/004/416-

Yang Menyerahkan Mojokerto, 24 Desember 2016

HERLAMBANG AKHMAD FATONI

DR. DIDIK CHUSNUL YAKIN, S.Sos.Msi RIS BURHAM, SE,MM.Kes

Mojokerto, 20 Desember 2016

Yang menerima Pemesan

RIS BURHAM, SE,MM.Kes

DR. DIDIK CHUSNUL YAKIN, S.Sos.Msi

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Yang Menyerahkan Mojokerto, 24 Desember 2016

AKHMAD FATONI LILIK SUMARMI

DR. DIDIK CHUSNUL YAKIN, S.Sos.Msi RIS BURHAM, SE,MM.Kes

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto nomor : 188/004/416-

Yang diserahkan oleh : Sdr. Pimpinan toko Surya Wijaya

Yang Menyerahkan Mojokerto, 24 Desember 2016

HERLAMBANG AKHMAD FATONI

DR. DIDIK CHUSNUL YAKIN, S.Sos.Msi RIS BURHAM, SE,MM.Kes

Mojokerto, 20 Desember 2016

Yang menerima Pemesan

RIS BURHAM, SE,MM.Kes

DR. DIDIK CHUSNUL YAKIN, S.Sos.Msi

BERITA ACARA PENERIMAAN BARANG

Yang Menyerahkan Mojokerto, 24 Desember 2016

AKHMAD FATONI LILIK SUMARMI

DR. DIDIK CHUSNUL YAKIN, S.Sos.Msi RIS BURHAM, SE,MM.Kes

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

Berdasarkan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Mojokerto nomor : 188/004/416-

Yang diserahkan oleh : Sdr. Pimpinan CV. BERTIGA MULTI ENGGINERING

Yang Menyerahkan Mojokerto, 24 Desember 2016

ABBAS SHOBIRIN AKHMAD FATONI

DR. DIDIK CHUSNUL YAKIN, S.Sos.Msi RIS BURHAM, SE,MM.Kes

Anda mungkin juga menyukai