Formulir Pemeriksaan Barang 2017

FORMULIR PEMERIKSAAN BARANG
UNIT KERJA : PUSKESMAS TANJUNG PATI

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.05
NAMA KEGIATAN : PENYEDIAAN BIAYA OPERASIONAL DAN PEMELIHARAAN
HARGA MEREK/SPESIFIKAS TOTAL HARGA

NO NAMA BARANG VOL SATUAN SATUAN I TEKNIS ( Rp )
1 Sapu lantai plastik 2 buah 27,000 Korea 54,000
2 Pel lantai 2 buah 30,000 Korea 60,000
3 So klin lantai 5 botol 9,500 So Klin 47,500
4 Attack 1 kg 16,500 Atack 16,500
5 Densol 1 liter 20,000 Densol 20,000
6 Sikat lantai KM 1 buah 15,000 Korea 15,000
7 Sapu lidi 1 buah 10,000 10,000
8 Cling 5 botol 7,500 Cling 37,500
9 Kain lap 6 lembar 12,500 75,000
10 Tissue paseo 6 kotak 12,500 Passeo 75,000
Terbilang : Empat ratus sepuluh ribu lima ratus rupiah,- 410,500
Barang / pekerjaan tersebut telah diterima/selesai degan lengkap dan baik
Pengurus Barang Puskesmas Pejabat Pengadaan
Afrida Desni,AMKG Afriyenti,SKM.MKM

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
Kepala Puskesmas Tj Pati
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.03

1 Lampu emergancy 2 buah 100,000 Surya 2011 200,000
Terbilang : Dua ratus ribu rupiah,- 200,000


NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.03

1 Materai 6000 55 lembar 6,000 Materai 330,000
Terbilang : Tiga ratus tiga puluh ribu rupiah,- 330,000

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.05
1 So Klin lantai 2 botol 9,500 So Klin 19,000
3 Tissue 6 kotak 12,500 Passeo 75,000
4 Bros kain 1 buah 7,000 Eterna 7,000
Terbilang : Seratus dua puluh tiga ribu lima ratus rupiah,- 123,500

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.05

1 So Klin lantai 2 botol 9,500 So Klin 19,000
3 Tissue 6 kotak 12,500 Passeo 75,000
4 Gayung 4 buah 5,000 Calista star 20,000
5 Ember plastik 1 buah 12,000 Plastik anti pecah 12,000
Terbilang : Seratus empat puluh delapan ribu lima ratus rupiah,- 148,500

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.20.09

1 Catridge canon 1 Set 460,000 canon 460,000
Terbilang : Empat ratus enam puluh ribu rupiah,-,- 460,000

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.20.09

1 Catridge 811 1 buah 255,000 canon 811 255,000
Terbilang : Dua ratus lima puluh lima ribu rupiah,- 255,000


NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.01

1 HVS Folio 10 Rim 34,000 Natural 340,000
2 Pensil 2 lusin 36,000 2B 72,000
3 Pena Standar 23 buah 2,000 standar 46,000
4 Tinta Hitam 3 botol 40,000 Blue print 120,000
5 Kertas NCR 5 rim 50,000 NCR 250,000
6 Box file 20 buah 17,000 Ex Pivot 340,000
7 Map plastik tali 50 lembar 3,000 Map plastik 150,000
8 Tip ex 4 buah 7,000 Re Type 28,000
Terbilang : Satu juta tiga ratus empat puluh enam ribu rupiah,- 1,346,000

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.05

1 Cling 3 botol 7,500 Pembersih kaca 22,500
2 So klin lantai 2 botol 9,500 Pembersih lantai 19,000
3 Tissue paseo 2 kotak 12,500 Passeo 25,000

Terbilang: enam puluh enam ribu lima ratus rupiah,- 66,500

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.04

1 Materai 115 lembar 3,000 materai 345,000
Terbilang: tiga ratus empat puluh lima ribu rupiah,- 345,000

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.05

1 Attack 1 kilogram 16,500 Attack 16,500
2 Sunlight cair 1 botol 13,000 Sunlight 13,000
3 So klin lantai 4 botol 9,500 Pembersih lantai 38,000
4 Kain pel 2 buah 30,000 Kain pel 60,000

6 Sapu lidi 1 buah 10,000 Kain pel 10,000
Terbilang: seratus sembilan puluh ribu rupiah,- 190,000

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.05
1 Gayung 1 buah 5,000 Calista Star 5,000
2 Sapu lidi 1 buah 10,000 Sapu 10,000
3 Sapu lantai 2 buah 27,000 Korea 54,000
4 Kain pel 2 buah 30,000 Korea 60,000
5 Detergent 1 kilogram 16,500 Attack 16,500
6 Cairan pembersih ka 12 botol 75,000 Cling 90,000
Terbilang: seratus sembilan puluh ribu rupiah,- 235,500

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 25.14.5.2.2.20.03
NAMA KEGIATAN : Pemeliharaan rutin berkala sarana dan prasarana

1 Bahan perbakan 1 paket 350,000 350,000

saluaran air bersih
Terbilang: tiga ratus lima puluh ribu rupiah,- 350,000

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 25.14.5.2.2.20.03

1 Pintu kaca 1 paket 4,325,000 4,325,000
Terbilang: Empat juta tiga ratus dua puluh lima ribu rupiah,- 4,325,000

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 25.14.5.2.2.20.03

1 Semen 10 sak 61,000 PCT 610,000
2 Pasir 5 L300 150,000 750,000
3 kerekel 4 L300 170,000 680,000
4 Batu bata 500 buah 700 350,000
5 Paralon 3" 7 Batang 90,000 630,000
6 L" 7 Buah 12,000 84,000
7 Tee 3" 7 Buah 12,000 84,000
8 paralon 3/4" 3 batang 25,000 75,000
9 L 3/4" 7 Buah 3,000 21,000
10 wastafel 1 Buah 550,000 B.CP 550,000
11 Paralon 1/2" 3 Batang 45,000 135,000
12 lem Paralon 4 Buah 8,000 32,000
13 TBA 4 Buah 2,000 8,000
14 Kran 1 Buah 70,000 Gladio 70,000
JUMLAH 4,079,000
Terbilang: Empat juta tujuh puluh sembilan ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 25.17.5.2.1.05.02

1 Adaptor sirine 1 set 867,000 Type R 867,000
2 TOA 1 set 682,000 All New TR 682,000
JUMLAH 1,549,000
Terbilang: Satu juta lima ratus empat puluh sembilan ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 25.17.5.2.1.05.02

1 Lampu sorot 1 pasang 158,000 DLAA 158,000
2 Kunci kaca 6 pasang 17,500 105,000
3 kunci pintu 1 set 158,000 158,000
JUMLAH 421,000
Terbilang: Empat ratus dua puluh satu ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 25.17.5.2.1.05.02

1 Kaca belakang 1 set 840,000 840,000
JUMLAH 840,000
Terbilang: delapan ratus empat puluh ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 25.17.5.2.1.05.02

1 Tandu Pasien 1 set 1,365,000 1,365,000
JUMLAH 1,365,000
Terbilang: Satu juta tiga ratus enam puluh lima ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 25.17.5.2.1.05.02
NO NAMA BARANG VOL SATUAN HARGA MEREK/SPESIFIKAS TOTAL HARGA

SATUAN I TEKNIS ( Rp )
1 Karpet lantai isuzu 1 set 1,260,000 1,260,000
2 Jok depan isuzu 1 set 1,000,000 1,000,000
JUMLAH 2,260,000
Terbilang:Dua juta dua ratus enam puluh ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 25.17.5.2.1.05.02

1 Karpet lantai inova 1 set 950,000 950,000
JUMLAH 950,000
Terbilang:Sembilan ratus lima puluh ribu rupiah,-


NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 25.17.5.2.1.05.02

1 Ban 205/65-15 2 buah 560,000 GT E10 1,120,000
JUMLAH 1,120,000
Terbilang: Satu juta seratus dua puluh ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.06.01
NAMA KEGIATAN : Penyediaaan biaya operasional dan pemeliharaan

1 Penanganan remaja Vinil

1 lembar 30,000 30,000
seks aktif ( 50x70cm )
Alur & langkah Vinil
2 pelayanan PKPR pd 1 lembar 30,000 30,000
( 50x70cm )
klien
3 Merk konseling Vinil

1 lembar 30,000 30,000
PKPR ( 50x70cm )
4 Nama dan jadwal Vinil

7 lembar 30,000 210,000
Posyandu ( 50x70cm )
5 Merk Vinil
Polindes/Pustu 15 lembar 30,000 ( 50x70cm ) 450,000
JUMLAH 750,000
Terbilang: tujuh ratus lima puluh ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.09
NAMA KEGIATAN : Penyediaaan biaya operasional dan pemelihaaan

1 Lakban jilid 3 buah 16,000 Nachi 48,000
2 Pisau cutter 15 buah 14,000 Kenko 210,000
3 Paku mading 30 kotak 3,000 ZRM 90,000
4 Binder klip 107 2 kotak 4,000 V-Tec 8,000
5 Binder Klip 155 2 kotak 8,000 V-Tec 16,000
6 Binder Kilp 260 2 kotak 18,000 V-Tec 36,000
7 Trigonal klip 2 pak 16,000 ZRM 32,000
8 Hecter 15 buah 12,000 Kangaro 180,000
9 Gunting 15 buah 6,000 Genindo 90,000
10 Pelobang kertas 6 buah 45,000 V-Tec 270,000
11 Anak klip 1 Pak 26,000 Kangaro 26,000
JUMLAH 93 1,006,000
Terbilang: Satu juta enam ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 25.17.5.2.1.05.02

1 Ban 235-75-15 BS 1 buah 770,000 BS 770,000
JUMLAH 1 770,000
Terbilang: tujuh ratus tujuh puluh ribu rupiah,-
Pejabat Penerima Hasil Pekerjaan Pejabat Pengadaan

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.20.09
NAMA KEGIATAN : Penyediaan biaya pemeliharaan dan operasional

1 Kunci 808 25 buah 12,000 808 ( trade mark) 300,000
2 Gembok 2 set 38,000 Tora (TR SSP-SS50) 76,000
JUMLAH 1 376,000
Terbilang: tiga ratus tujuh puluh enam ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.16.

1 Plester 5 rol 35,000 Leucoplast 175,000
2 Plester 1 rol 33,000 Naxcare 33,000
3 Plester 1 rol 17,000 Hypafix 17,000
4 Kassa 2 gulung 135,000 Busa Husada 270,000
5 IV Cateter 10 buah 20,000 Terumo 200,000
6 Handschoen 6 kotak 60,000 Remedi 360,000
7 Blood Cholesterol 2 botol 165,000 Easy Touch 330,000
8 Blood Glucose 1 botol 110,000 Easy Touch 110,000
9 Blood Uric Acid 1 botol 110,000 Easy Touch 110,000
10 Nald heacting 16 set 20,000 Remedi 320,000
JUMLAH 45 1,925,000
Terbilang: Satu juta sembilan ratus dua puluh lima ribu rupiah

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.20.09

1 Kaca meja 2 buah 115,000 60x120 cm 230,000
2 Kaca meja 1 buah 129,000 160x130 cm 129,000
JUMLAH 3 359,000
Terbilang: Tiga ratus lima puluh sembilan ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197404251998032004
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017
19,000
22,500
75,000
20,000
12,000
148,500
Tanjung Pati , 5-12-2015
Tuan: Puskesmas Tanjung Pati
di
Tanjung Pati , 5-12-2015
Banyaknya NAMA BARANG Harga

2,155,000
170,000 5 Plester 35,000
1,985,000 1 Plester 33,000
1 Plester 17,000
2 Kassa 135,000
10 IV Cateter 20,000
6 Handschoen 60,000
2 Eazy toch choles 165,000
1 Eazy toch glucose 110,000
1 Eazy toch as urat 110,000
16 Nald heacting 20,000
anjung Pati , 5-12-2015
uan: Puskesmas Tanjung Pati
anjung Pati , 5-12-2015
Jumlah
175,000
33,000
17,000
270,000
200,000
360,000
330,000
110,000
110,000
320,000

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.04
NAMA KEGIATAN
: Penyediaan biaya operasional dan pemeliharaan
HARGA MEREK/SPESIFIKASI TOTAL HARGA (

NO NAMA BARANG VOL SATUAN SATUAN TEKNIS Rp )
1 Materai 6.000 50 Lembar 6,000 300,000
2 Materai 3.000 68 Lembar 3,000 204,000
JUMLAH 504,000
Lima ratus empat ribu rupiah,-
Barang / pekerjaan tersebut telah diterima/selesai degan lengkap dan baik pada tanggal 2 Maret
2017
Afrida Desni,AMKG Eria Erwin,S.Si.Apt

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.01

1 HVS F4 15 Rim 34,000.00 Mirage 510,000.00
2 NCR Putih 2 Rim 50,000.00 TOP BC 100,000.00
3 NCR Pink 2 Rim 50,000.00 TOP BC 100,000.00
4 NCR Kuning 2 Rim 50,000.00 TOP BC 100,000.00
5 NCR Hijau 2 Rim 50,000.00 TOP BC 100,000.00
6 NCR Biru 2 Rim 50,000.00 TOP BC 100,000.00
7 Tinta printer hitam 5 Botol 38,000.00 Blue Print 190,000.00
8 Tinta stempel 5 Botol 10,000.00 Yamura 50,000.00
9 Bantalan stempel 2 Buah 10,000.00 Debozz 20,000.00
10 Stofmap Folio 2 Kodi 16,000.00 Bintang Dunia 32,000.00
11 Map 10 Buah 5,500.00 Spring File 55,000.00
12 Buku agenda 1 Buah 15,000.00 Folio 15,000.00
13 Pena 5 kotak 17,000.00 Standar 85,000.00
14 Tip ex 10 Buah 5,000.00 Re Type 50,000.00
JUMLAH 65 1,507,000
Barang / pekerjaan tersebut telah diterima/selesai dengan lengkap dan baik pada tanggal
11 Januari 2017

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.05

NO NAMA BARANG VOL SATUAN
SATUAN TEKNIS Rp )
1 Sunlight 1 Botol 11,500 Sunlight 400 mg 11,500
2 Dettol hand soap 1 Botol 15,000 Dettol 15,000
3 Cling 7 Botol 7,500 Cling 52,500
4 Superpel 4 Botol 9,500 Superpel 38,000
5 Wippol 4 Botol 14,000 Wippol 56,000
6 Tissue paseo 4 Kotoak 12,500 Passeo 50,000
7 Tissue makan 2 Bungkus 2,500 Trendy 5,000
8 Sapu lantai 2 Buah 35,000 Korea 70,000
9 Pel lantai 2 Buah 25,000 Korea 50,000
JUMLAH 27 348,000

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.01

1 HVS Folio 10 Rim 35,000 Natural 350,000
2 Tinta Blue print 4 Botol 35,000 Blue Print 140,000
3 Tip ex debozz 2 Buah 8,000 Debozz 16,000
4 Map kertas tulang 1 Kodi 30,000 Bintang Dunia 30,000
5 Stof Map 1 Kodi 15,000 Bintang Dunia 15,000
6 Map benex 1 Buah 17,500 Benex 17,500
7 Kertas NCR 2 Rim 50,000 Top CB 100,000
JUMLAH 21 668,500
Enam ratus enam puluh delapan ribu lima ratus rupiah,-
Barang / pekerjaan tersebut telah diterima/selesai dengan lengkap dan baik

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.04

1 Materai 3000 60 lembar 3,000 Materai 3000 180,000
2 Materai 6000 20 lembar 6,000 Materai 6000 120,000
JUMLAH 80 300,000
Tiga ratus ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.05

1 Kain lap 6 lembar 3,500 Silungkang 21,000
4 Tissue paseo 4 Kotak 12,500 Passeo 50,000
5 Tissue makan 2 Bungkus 2,500 Trendy 5,000
6 So Klin smart 1 Bungkus 17,500 So Klin Smart 17,500
7 Kantong Plastik 1 Bungkus 15,000 0 15,000
JUMLAH 19 182,500
Seratus delapan puluh dua ribu lima ratus rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.01

1 HVS Folio 10 Rim 35,000 Mirage 350,000
2 Buku Folio 20 buah 14,000 Garda 280,000
3 Buku tulis isi 40 lbr 20 buah 2,500 Paperlin 50,000
4 Map kertas tulang 40 lembar 1,500 Bintang Dunia 60,000
5 Map kertas stofmap 40 lembar 1,000 Bintang Dunia 40,000
6 Boxfile 20 buah 17,500 Executive Pivot 350,000
7 Map tulang mika 20 buah 5,500 Spring file 110,000
8 Spidol permanen 24 buah 7,000 Snowman 168,000
9 Anak klip 2 box 27,500 Kangaro 55,000
10 Trigonal klip 2 box 10,000 Max Tona 20,000
11 pena standar 36 buah 2,000 Standar 72,000
12 Bisnis file 1 lembar 3,500 Jennia 3,500
13 Buku ekspedisi 1 buah 8,000 Bintang Obor 8,000
14 Tinta hitam 2 Botol 37,500 Bliue Print 75,000
15 Map benex 10 buah 17,500 Benex 175,000
JUMLAH 248 1,816,500
Satu juta delapan ratus enam belas ribu lima ratus rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.01

1 Cartridge plus karet 2 pasang 485,000 canon 811 970,000
JUMLAH 2 970,000
Sembilan ratus tujuh puluh ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.01

1 Kwitansi dinas 4 buku 24,000 NCR 96,000
JUMLAH 4 96,000
Sembilkan puluh enam ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.06.01

1 S Rujukan pasien 3 Rim 115,000 345,000
JUMLAH 3 345,000
Tiga ratus empat puluh lima ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.09

1 Stapler 1 Buah 350,000 Inter Fancy no 9993 350,000
2 Cutter 3 Buah 15,000 Kenko 45,000
3 Klip 5 Buah 12,500 Kangaro 62,500
4 Anak klip 2 Box 26,000 kangaro 52,000
5 Penggaris besi 10 Buah 5,000 SWCRDFISHBRAND 50,000
6 Trigonal klip 2 Lusin 16,000 ZRM 32,000
7 Binder klip no 111 1 Box 4,500 Joyko 4,500
10 Anak staples 23/10 1 Box 16,000 Kangaro 16,000
11 Lakban jilid 1,5' 1 Buah 14,000 14,000
JUMLAH 29 650,000
Enam ratus lima puluh ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.04

1 Materai 3000 53 lembar 3,000 Materai 159,000
2 Materai 6000 40 lembar 6,000 materai 240,000
JUMLAH 93 399,000
Tiga ratus sembilan puluh sembilan ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.03
NO NAMA BARANG VOL SATUAN HARGA MEREK/SPESIFIKASI TOTAL HARGA (

SATUAN TEKNIS Rp )
1 Cok sambung 3 lbg 10 buah 30,000 Sunfree 300,000
2 Baterai jam 10 buah 2,000 Panasonic 20,000
3 Baterai remote 5 pasang 10,000 Alkalin ( AAA) 50,000
4 Bola lampu 10 buah 36,000 Hanochs 24 watt 360,000
JUMLAH 35 730,000
Tujuh ratus tiga puluh ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.05

1 Cling pembersih kaca 4 Botol 9,000 Cling 36,000
4 Tissue paseo 10 Kotak 12,500 Passeo 125,000
5 So Klin smart deterge 1 Kilogram 17,500 So Klin Smart 17,500
6 Superpel 4 Botol 9,500 Superpel 38,000
7 Kantong Plastik 1 Bungkus 15,000 0 15,000
8 Sapu lidi 1 Buah 10,000 0 10,000
JUMLAH 26 315,500
Tiga rtaus lima belas ribu rupiah,-

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.05

1 Gayung 3 Buah 5,000 Calista 15,000
2 Dettol Skin Care refil 4 Buah 15,000 Dettol Skin Care refil 60,000
3 Dettol re-energizer 1 Buah 16,000 Dettol re-energizer 16,000
4 Stela All in one 3 Buah 10,000 Stela All in one 30,000
5 Attack softener 1 kilogram 17,500 Attack softener 17,500
6 Tissue paseo 10 Kotak 12,500 Tissue paseo 125,000
7 So Klin lantai 2 Botol 12,000 So Klin lantai 24,000
8 Cling 2 Botol 10,000 Cling 20,000
9 Kantong plastik 1 Bungkus 15,000 15,000
JUMLAH 27 322,500
Tiga ratus dua puluh dua ribu lima ratus rupiah

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.01

1 Catridge 1 buah 265,000 Canon 811 ( warna ) 265,000
JUMLAH 1 265,000
Dua ratus enam puluh lima ribu rupiah-


NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.01

1 Bantalan stempel 2 buah 9,000.00 Debozz 18,000.00
2 Sabilo 5 buah 8,000.00 Faber Castell 40,000.00
3 Tinta stempel 1 buah 9,000.00 Yamura 9,000.00
4 Kertas roti 0.5 kodi 18,000.00 9,000.00
5 Amplop 1 kotak 14,000.00 Paperline 14,000
JUMLAH 90,000
Sembilan puluh ribu rupiah-
Barang / pekerjaan tersebut telah diterima/selesai dengan lengkap dan baik pada tanggal 4-10-
2016

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.01

1 Catridge 1 buah 265,000 Canon 810 ( hitam ) 215,000
2 Tinta refill 3 buah 35,000 Canon 105,000
JUMLAH 4 320,000
Barang / pekerjaan tersebut telah diterima/selesai dengan lengkap dan baik pada
taggal 1 Oktober 2016

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.03

1 Bola lampu 10 buah 38,000.00 Hanochs 24 watt 380,000.00
2 Tongkat pemutar 1 buah 60,000 TRM 60,000.00

bola lampu
3 Baterai 2 buah 5,000 GV 10,000.00
JUMLAH 13 450,000.00
Empat ratus lima puluh ribu rupiah,-
2016

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.09

1 Binder Klip no 260 4 kotak 16,000.00 Joyko 64,000.00
2 Binder Klip no 155 2 Kotak 7,500.00 Joyko 15,000.00
3 Binder klip no 111 2 kotak 4,500.00 Joyko 9,000.00
4 Penggaris besi 2 Buah 5,000.00 Swordfish brand 10,000.00
5 Trigonal klip 2 Lusin 16,000.00 ZRM 32,000.00
6 Anak klip 1 Box 26,000.00 Kangaro 26,000.00
JUMLAH 13 156,000.00
Barang / pekerjaan tersebut telah diterima/selesai dengan lengkap dan baik pada
tanggal 12 Oktober 2016

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.06.01

30,000.00 Terkendali, Tak ter

1 Stempel 3 Buah 90,000.00
kendali, Kadaluarsa
JUMLAH 3 90,000.00
Sembilan puluh ribu rupiah,-
2016

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.06

1 Tissue 12 buah 25,000.00 Nice 900 gr 300,000.00
2 stella 5 buah 10,000.00 Stella 50,000.00
3 so Klin lantai 3 botol 12,000.00 So Klin lantai 36,000.00
4 Kantong plastik 2 bungkus 15,000.00 30,000.00
5 dettol 4 botol 15,000.00 Dettol 60,000.00
6 Cling 2 botol 10,000.00 Cling 20,000.00
7 Sapu lantai 1 Buah 35,000.00 Korea 35,000.00
JUMLAH 1 531,000.00
Lima ratus tiga puluh satu ribu rupiah,-
2016

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.01

1 Cartridge 810 1 Buah 220,000.00 Canon 220,000.00
2 Infus 1 Set 175,000.00 Gecko 175,000.00
JUMLAH 2 395,000.00
Tiga ratus sembilan puluh lima ribu rupiah,-
2016

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.01

1 HVS Folio 4 Rim 32,500.00 Natural 130,000.00
2 buku tulis isi 40 lbr 2 Kodi 40,000.00 Paperline 80,000.00
3 Cartridge 811 1 Buah 265,000.00 Canon 811 (warna) 265,000.00
JUMLAH 7 475,000.00
Empat ratus tujuh puluh lima ribu rupiah,-
2016

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.0

1 Bola lampu 24 watt 10 buah 38,000.00 Hanochs 380,000.00
2 Bola lampu 42 watt 5 buah 80,000.00 Hanochs 400,000.00
3 Baterai remote 4 pasang 10,000.00 Alkalin(AAA) 40,000.00
JUMLAH 19 820,000.00
Delapan ratus tujuh puluh ribu rupiah
2016

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.01.09
NO NAMA BARANG VOL SATUAN HARGA MEREK/SPESIFIKASI TOTAL HARGA (

SATUAN TEKNIS Rp )
1 Trigonal klip 2 box 22000 44,000.00
2 Double tape busa 4 buah 14000 56,000.00
3 Lem Glue 12 buah 11500 138,000.00
4 Peruncing pensil 12 buah 2,000.00 24,000.00
5 Binder klip 155 2 kotak 8,500.00 17,000.00
6 Binder klip 111 2 kotak 6,500.00 13,000.00
JUMLAH 34 292,000.00
Dua ratus sembilan puluh dua ribu rupiah,-
2016

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.12.5.2.2.06.01

1 Blanko pendataan 53 Buku 20,000.00 1,060,000.00
JUMLAH 53 1,060,000.00
Satu juta enam puluh ribu rupiah,-
2016

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017
32
7500
240000

KODE REKENING : 16.62.5.2.2.18.02
NAMA KEGIATAN : Penyediaan Dukungan Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas
Tanjung Pati( Ssa DAK Non Fisik 2016 )
1 Pena 54 buah 5,000 My Gel 270,000
2 Buku notes 54 buah 4,000 Mirage 216,000
3 Stofmap folio 54 lembar 1,000 54,000
JUMLAH 540,000
Lima ratus empat puluh ibu rupiah,-
Barang / pekerjaan tersebut telah diterima/selesai degan lengkap dan baik pada tanggal 23
Maret 2017
Afrida Desni,AMKG Hery Yasman,SKP

NIP. 196912171991032002 NIP.19690824 199503 1 001
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.62.5.2.2.18.02
Tanjung Pati( Ssa DAK Non Fisik 2016 )
1 Pena 25 buah 5,000 My Gel 125,000
3 Stofmap folio 25 lembar 1,000 25,000
JUMLAH 250,000
Dua ratus lima puluh ribu rupiah,-
Maret 2017

NIP. 196912171991032002 NIP.19690824 199503 1 001
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.62.5.2.2.18.02
Tanjung Pati( Sisa DAK Non Fisik 2016 )
1 FC Kuoisioner 15160 lembar 200 HVS F4 3,032,000
JUMLAH 3,032,000
satu juta empat ratus ribu rupiah,-
Maret 2017

NIP. 196912171991032002 NIP.19690824 199503 1 001
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.62.5.2.2.18.02
1 FC Kuoisioner 4,520 lembar 200 HVS F4 904,000
JUMLAH 904,000
satu juta empat ratus ribu rupiah,-
Maret 2017

NIP. 196912171991032002 NIP.19690824 199503 1 001
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.62.5.2.2.06.01
1 Leaflet DBD 1 Rim 1,100,000 1,100,000
2 Leaflet Rabies 1 Rim 1,100,000 1,100,000
3 Leaflet Imunisasi 1 Rim 1,100,000 1,100,000

BCG
4 Leaflet campak 1 Rim 1,100,000 1,100,000
JUMLAH 4,400,000
Empat juta empat ratus ribu rupiah,-
februari 2017

NIP. 196912171991032002 NIP.19690824 199503 1 001
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.62.5.2.2.06.01
1 Leaflet TBC 1 Rim 1,100,000 1,100,000
2 Leaflet Pertumbuhan 1 Rim 1,100,000 1,100,000

anak
3 Leaflet HIV AIDS 1 Rim 1,100,000 1,100,000

3 Leaflet IVA 1 Rim 1,100,000 1,100,000
JUMLAH 4,400,000
Empat juta empat ratus ribu rupiah,-
Maret 2017

NIP. 196912171991032002 NIP.19690824 199503 1 001
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.62.5.2.2.18.02
Tanjung Pati( Sisa DAK Non Fisik tahun 2016 )
1 Pena 55 buah 5,000.00 My Gel 275,000.00
2 Buku 55 buah 2,500.00 Paperline 137,500.00
3 Map plastik 55 buah 2,500.00 Tanamo 137,500.00
JUMLAH 550,000.00
Lima ratus lima puluh ribu rupiah,-
Maret 2017
Afrida Desni,AMKG Hery Yasman,Sp

NIP. 196912171991032002 NIP.19690824 199503 1 001
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.62.5.2.2.18.02
1 Pena 58 buah 5,000.00 My Gel 290,000.00
JUMLAH 580,000.00
Lima ratus delapan puluh ribu rupiah,-
Maret 2017
Maret 2017

NIP. 196912171991032002 NIP.19690824 199503 1 001
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.62.5.2.2.18.02
1 Pena 44 buah 5,000.00 My Gel 220,000.00
JUMLAH 440,000.00
Empat ratus empat puluh ribu rupiah,-
Maret 2017

NIP. 196912171991032002 NIP.19690824 199503 1 001
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.62.5.2.2.18.02
Tanjung Pati( Sisa DAK Non Fisik tahun 2016)
1 Fc blangko Prog UKS 770 lembar 200.00 154,000.00
JUMLAH 154,000.00
Seratus lima puluh empat ribu rupiah,-
Maret 2017

NIP. 196912171991032002 NIP.19690824 199503 1 001
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.62.5.2.2.18.02
JUMLAH 162,400.00
Seratus enam puluh dua ribu rupiah,-
Maret 2017

NIP. 196912171991032002 NIP.19690824 199503 1 001
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.62.5.2.2.18.02
JUMLAH 123,200.00
Dua ratus ribu rupiah,-
Maret 2017
NIP. 196912171991032002 NIP.19690824 199503 1 001
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.62.5.2.2.18.02
NAMA KEGIATAN : Penyediaan Dukungan Bantuan Operasional Kesehatan Puskesmas Pertemuan Linsek
Tanjung Pati( DAK Non Fisik )
1 Pena Standar 65 buah 2,000 standar 130,000
3 Map plastik 65 buah 3,000 195,000
JUMLAH 650,000
Enam ratus lima puluh ribu rupiah,-
Barang / pekerjaan tersebut telah diterima/selesai degan lengkap dan baik pada tanggal 4-10-
2016

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.62.5.2.2.01.01
1 HVS Folio Rim 5 33,000.00 Natural 165,000.00
2 Map Gung Yu Buah 7 16,000.00 Gobi 112,000.00
3 Box file Buah 8 19,000.00 Ex Pivot 152,000.00
4 Stof Map Folio Kodi 2 16,000.00 Bintang Dunia 32,000.00
5 Map tulang kertas Lbr 30 1,500.00 Bintang Dunia 45,000.00
6 Map spring file( mika Lbr 20 5,000.00 Spring File 100,000.00
)
7 Pena Standar Ktk 2 17,000.00 Standar 34,000.00
8 Pensil Ktk 1 30,000.00 2B 30,000.00
9 Penghapus pena Buah 12 3,000.00 Penghapus 36,000.00
10 NCR Rim 5 50,000.00 NCR ( TOP ) 250,000.00
11 Tip Ex gesek Buah 12 7,950.00 Kenko 95,400.00
JUMLAH 1,051,400.00
Satu juta lima puluh satu ribu empat ratus rupiah,-
2016.

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.62.5.2.2.
NAMA KEGIATAN : Penyediaan Dukungan Bantuan Operasional Kesehatan
Puskesmas Tanjung Pati( DAK Non Fisik )

1 Cartridge 810 3 buah 220,000 Canon 660,000
2 Cartridge 811 2 buah 265,000 Canon 530,000
3 Tinta warna 4 buah 38,000 Blue print 152,000
JUMLAH 1,342,000
Satu juta tiga ratus empat puluh dua ribu rupiah,-
2016

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 16.62.5.2.2.18.02
HARGA MEREK/SPESIFIKASI TOTAL HARGA ( inovasi

NO NAMA BARANG VOL SATUAN nagari
SATUAN TEKNIS Rp ) peduli TB
1 Pena my Gel 25 buah 5,000 My Gel 125,000

2 Buku notes 25 buah 2,000 Blocknote 50,000
3 Map plastik 25 buah 3,000 75,000
JUMLAH 250,000
Dua ratus lima puluh ribu rupiah,-ribu rupiah
2016

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017
Hery Yasman,SKP Hery Yasman,SKP
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001

NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001

NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
NIP.19690824 199503 1 001 NIP.19690824 199503 1 001
STBM
Pertemuan Linsek

KODE REKENING : 16.62.5.2.2.01.01
HARGA MEREK/SPESIFIK TOTAL HARGA
NO NAMA BARANG VOL SATUAN SATUAN ASI TEKNIS ( Rp )
1 HVS Folio Rim 5 33,000.00 Natural 165,000.00
2 Map Gung Yu Buah 7 16,000.00 Gobi 112,000.00
3 Box file Buah 8 19,000.00 Ex Pivot 152,000.00
4 Stof Map Folio Kodi 2 16,000.00 Bintang Dunia 32,000.00
5 Map tulang kertas Lbr 30 1,500.00 Bintang Dunia 45,000.00
6 Lbr 20 5,000.00 Spring File 100,000.00
Map spring file( mika )
7 Pena Standar Ktk 2 17,000.00 Standar 34,000.00
8 Pensil Ktk 1 30,000.00 2B 30,000.00
9 Penghapus pena Buah 12 3,000.00 Penghapus 36,000.00
10 NCR Rim 5 50,000.00 NCR ( TOP ) 250,000.00
11 Tip Ex gesek Buah 10 9,500.00 Kenko 95,000.00
JUMLAH 1,051,000.00
Satu juta lima puluh satu ribu empat ratus rupiah,-
2016.

NIP. 196912171991032002 NIP.197107072002122005
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 25.17.5.2.1.05.02
NAMA KEGIATAN : Pemeliharaan rutin berkala sarana dan prasarana Puskel
HARGA MEREK/SPESIFIK TOTAL HARGA ( Rp )

NO NAMA BARANG VOL SATUAN SATUAN ASI TEKNIS
1 Aki 1 buah 850000 Yuasa 850,000.00
2 Kabel Aki 1 buah 180000 180,000.00
3 Ring Piston 1 Set 608000 608,000.00
4 Sil Klep 1 Set 250000 250,000.00
5 Paking Kartel 1 buah 250000 250,000.00
6 Paking diesel 1 buah 200000 200,000.00
7 Nozel 4 buah 400,000 1,600,000.00
8 Water Pump 1 buah 275,000 275,000.00
9 Tali kipas 1 buah 50,000 50,000.00
10 PPN 10% 426,300 426,300.00
11 Ongkos pasang 1 paket 500,000 500,000.00
JUMLAH 5,189,300
Lima juta seratus delapan puluh sembilan ribu tiga ratus rupiah,-
Barang / pekerjaan tersebut telah diterima/selesai degan lengkap dan baik pada
tanggal 3 Oktober 2016.
Afrida Desni,AMKG Ns Jalius,S Kep

NIP. 196912171991032002 NIP.196703291989121001
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

KODE REKENING : 25.17.5.2.1.05.02
NAMA KEGIATAN : Pemeliharaan rutin berkala sarana dan prasarana Puskel
HARGA MEREK/SPESIFIK TOTAL HARGA ( Rp )

NO NAMA BARANG VOL SATUAN SATUAN ASI TEKNIS
1 Ban 1 buah 675000 GT 205/65-15 675,000.00
JUMLAH 675,000.00
Enam ratus tujuh puluh lima ribu rupiah,-

pada tanggal 3 Oktober 2016.
Afrida Desni,AMKG Ns Jalius ,S. Kep

NIP. 196912171991032002 NIP.196703291989121001
Mengetahui
dr Eka Fetria
NIP.197902042006042017

Formulir Pemeriksaan Barang 2017

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pemeriksaan Barang 2017

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORMULIR PEMERIKSAAN BARANG

UNIT KERJA : PUSKESMAS TANJUNG PATI

HARGA MEREK/SPESIFIKAS TOTAL HARGA

Barang / pekerjaan tersebut telah diterima/selesai degan lengkap dan baik

Pengurus Barang Puskesmas Pejabat Pengadaan

Afrida Desni,AMKG Afriyenti,SKM.MKM