KOP SURAT

PT.Duta Cendana Adimandiri

Jl. Raya Jati Asih No.25D,
RT.001/RW.013, Jatiasih,
Kec. Jatiasih, Kota Bekasi,
Jawa Barat 13240

Bekasi, 21 Desember 2021

No :

Kepada Yth,
Kepala Dinas
Dinas Bina Marga dan Sumber Daya Air Kota Bekasi
Jl. Lapangan Bekasi Tengah No. 2
Kel. Margahayu, Kec. Bekasi Timur,
Kota Bekasi

Perihal : Permohonan Izin Jalan Keluar –Masuk (INRIT) Showroom Suzuki DCA Jatiasih Bekasi

Dengan hormat,
Nama Pemohon :
No. Telp / HP :
Nama Perusahaan :
Jabatan :
Bidang Usaha :
Jenis Usaha :
Sub-Jenis Usaha :
Yang bertanda tangan dibawah ini,

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin keluar –Masuk (INRIT) dengan data sebagai berikut:
a. Jalan :
b. Kelurahan :
c. Kecamatan :
d. Kota/Kabupaten :
Lokasi kegiatan:

Demikian permohona dan pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya, tanpa ada paksaan dari pihak
manapun. Atas perkenan Bapak/Ibu, kami ucapkan terima kasih.

Pemohon,

Materai
10000

………………….