SURAT IZIN LINGKUNGAN

Nomor : 141.1 / 535 DS / VIII / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini, Kuwu Desa Cupang Kecamatan Gempol
Kabupaten Cirebon dengan ini menyatakan menyetujui / tidak berkeberatan terhadap :
Nama Perusahaan

: PT. KARYA WANGI SAGARA (KWS)

Nama Pemilik

: H. AHMAD SOLIHIN

Alamat

: Jl. Casablanca No. 230 A, Kelurahan Menteng Dalam,

Kecamatan Tebet, Jakarta Selatan
Atas keberadaannya untuk melakukan kegiatan Exsploitasi Tambang Kegiatan

Penambangan Bahan Tambang Batu Andesit di lingkungan kami, berdasarkan hasil

musyawarah desa pada hari minggu tanggal 23 Agustus 2015 yang bertempat di Balai Desa
Cupang. Adapun daftar hadir dan persetujuan masyarakat lingkungan sekitar terlampir dalam
Surat Izin Lingkungan ini.
Demikian Surat Ijin ini kami buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Cupang, 24 Agustus 2015
Kuwu Cupang

CASMANA BADRA RENGGANA

BERITA ACARA

Pada hari ini minggu tanggal dua puluh tiga agustus tahun dua ribu lima belas
bertempat di balai desa cupang telah diadakan musyawarah tentang Permohonan Izin
Lingkungan untuk melakukan kegiatan Exsploitasi Tambang Kegiatan Penambangan Bahan
Tambang Batu Andesit di wilayah Desa Cupang yang dimohon oleh PT. KARYA WANGI
SAGARA (KWS).
Acara musyawarah ini dihadiri oleh :
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Perangkat Desa Cupang

BPD Desa Cupang
LPM Desa Cupang
Ketua RT dan Ketua RW
Tokoh Masyarakat
Tokoh Agama
Tokoh Pemuda

Adapun daftar hadir musyawarah terlampir.

Hasil Musyawarah tersebut di atas menghasilkan keputusan sebagai berikut :
1. Pihak Perusahaan dalam hal ini PT. KWS akan membentuk CSR sebagi bentuk
kepedualian terhadap lingkungan sekitar.
2. Pihak Perusahaan akan mengutamakan pekerja di perusahaan berasal dari warga
masyarakat Desa Cupang.
3. Masyarakat memberikan Izin Lingkungan bila mana pihak perusahaan tidak melakukan
tindakan yang merugikan masyarakat Desa Cupang dan melakukan kegiatan sesuai dengan
peraturan dan perundang undangan yang berlaku.
Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Cupang, 23 Agustus 2015
Yang membuat pernyataan
Perwakilan Masyarakat sekitar
1.

..

2.

..

3.

..

4.

..

5.

..

6.

..

7.

..