PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAYON
Jalan Rajawali Nomor 35 Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112
Telp (0536) 4215575 Email : puskesmaskayonrajawali@gmail.com

SURAT TUGAS

Dasar : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka

Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), Sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman
Perjalanan Dinas ke Luar Negeri bagi Pejabat/ Pegawai di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah dan Pimpinan Serta Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Bagi Perjalanan Dinas Luar Negeri);
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 49/PMK.2/2017 Standar Biaya Masukan
Tahun Anggaran 2018;
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka
Raya;
6. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Nomor 1);
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 56 Tahun 2017 Tentang Perjalanan
Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kota
Palangka Raya;
8. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022(Berita Daerah
Kota Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1);
9. Keputusan Wali Kota Palangka Raya Nomor DPA : 188.45/2/2022 Tentang
Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA - SKPD) Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2022.

MEMERINTAHKAN
Kepad : Nama : Dru Safitri, A.MKg
a
NIP : 19691211 198912 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Penyelia

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas

Kesehatan Kota Palangka Raya selama 2 hari tanggal 03 dan 07 Januari 2022.
2. Melaporkan kedatangannya kepada pejabat setempat.
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas kepada Pejabat yang berwenang
memberikan tugas.
 4. Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dikeluarkan Surat Tugas ini
dibebankan pada APBD Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2022 DPA-SKPD
Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.

Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Kode Rekening : 1.02.0.00.0.00.01.0007.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

5. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Palangka Raya

Mengetahui Pada Tanggal : 03 Januari 2022

Verifikator Retribusi Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Kayon

Kota Palangka Raya Kota Palangka Raya

AINUN ZARIAH dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19700203 199103 2 003 Penata
NIP. 19851208 201409 1 001
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : Sesuai Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Kayon

Nomor : 445/ /B-4/PKY/ST-OP/ I /2022

Tanggal : 03 Januari 2022

TUJUAN :
Melaksanakan Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas
KUNJUNGAN Kesehatan Kota Palangka Raya

PERENCANAAN : - Kegiatan dilaksanakan ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya bertemu

dengan tim verifikator karcis Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.
(Plan)
- Kegiatan di laksanakan selama 2 hari tanggal 03 dan 07 Januari 2022

PELAKSANAAN : - Kegiatan dilaksanakan pada hari senin tanggal 03 Januari 2022 bertemu
dengan Ibu Ainun Zariah Tim Verifikasi Retribusi Dinas Kesehatan Kota
(Do) Palangka Raya, menyerahkan kwitansi jasa pelayanan non kapitasi
sebesar Rp. 17.699.000,..,- dan verifikasi karcis retribusi.

- Kegiatan dilaksanakan pada hari Jumat tanggal 07 Januari 2022

bertemu dengan Ibu Ainun Zariah sebagai tim verivikasi Retribusi Dinas
Kesehatan Kota Palangka Raya menyerahkan karcis retribusi UPT
Puskesmas kayon dan Pustu sebanyak 942 lembar,

EVALUASI : - Kegiatan pengantaran SPJ ke Dinas Kesehatan sudah terlaksana dengan

baik dan lancar
(Check)
- Kegiatan di laksanakan sesuai dengan rencana

TINDAK LANJUT : Pelaporan akan mengikuti alur setoran yang sudah di sepakati.

(Act)

Palangka Raya, 07 Januari 2022

Pelapor,

Dru Safitri, A.MKg

NIP.19691211 198912 2 001 (……………………….)
Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
Bulan Januari 2022

03 Januari 2022

07 Januari 2022
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAYON
Jalan Rajawali Nomor 35 Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112
Telp (0536) 4215575 Email : puskesmaskayonrajawali@gmail.com

SURAT TUGAS

Dasar : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka

Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), Sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman
Perjalanan Dinas ke Luar Negeri bagi Pejabat/ Pegawai di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah dan Pimpinan Serta Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Bagi Perjalanan Dinas Luar Negeri);
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 49/PMK.2/2017 Standar Biaya Masukan
Tahun Anggaran 2018;
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka
Raya;
6. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Nomor 1);
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 56 Tahun 2017 Tentang Perjalanan
Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kota
Palangka Raya;
8. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022(Berita Daerah
Kota Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1);
9. Keputusan Wali Kota Palangka Raya Nomor DPA : 188.45/2/2022 Tentang
Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA - SKPD) Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2022.

MEMERINTAHKAN
Kepad : Nama : Dru Safitri, A.MKg
a
NIP : 19691211 198912 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Penyelia

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas

Kesehatan Kota Palangka Raya selama 2 hari tanggal 02 dan 07 Februari 2022.
2. Melaporkan kedatangannya kepada pejabat setempat.
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas kepada Pejabat yang berwenang
memberikan tugas.
 4. Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dikeluarkan Surat Tugas ini
dibebankan pada APBD Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2022 DPA-SKPD
Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.

Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Kode Rekening : 1.02.0.00.0.00.01.0007.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

5. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Palangka Raya

Mengetahui Pada Tanggal : 02 Februari 2022

Verifikator Retribusi Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Kayon

Kota Palangka Raya Kota Palangka Raya

AINUN ZARIAH dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19700203 199103 2 003 Penata
NIP. 19851208 201409 1 001
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : Sesuai Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Kayon

Nomor : 445/ /B-4/PKY/ST-OP/ II /2022

Tanggal : 02 Februari 2022

TUJUAN :
Melaksanakan Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas
KUNJUNGAN Kesehatan Kota Palangka Raya

PERENCANAAN : - Kegiatan dilaksanakan ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya bertemu

dengan tim verifikator karcis Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.
(Plan)
- Kegiatan di laksanakan selama 2 hari tanggal 02 dan 07 Februari 2022

PELAKSANAAN : - Kegiatan dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 02 Februari 2022 bertemu
dengan Ibu Ainun Zariah Tim Verifikasi Retribusi Dinas Kesehatan Kota
(Do) Palangka Raya, menyerahkan kwitansi jasa pelayanan non kapitasi
sebesar Rp. 19.231.000.,- dan verifikasi karcis retribusi.

- Kegiatan dilaksanakan pada hari Senin tanggal 07 Februari 2022

bertemu dengan Ibu Ainun Zariah sebagai tim verivikasi Retribusi Dinas
Kesehatan Kota Palangka Raya menyerahkan karcis retribusi UPT
Puskesmas kayon dan Pustu sebanyak 568 lembar,

EVALUASI : - Kegiatan pengantaran SPJ ke Dinas Kesehatan sudah terlaksana dengan

baik dan lancar
(Check)
- Kegiatan di laksanakan sesuai dengan rencana

TINDAK LANJUT : Pelaporan akan mengikuti alur setoran yang sudah di sepakati.

(Act)

Palangka Raya, 07 Februari 2022

Pelapor,

Dru Safitri, A.MKg

NIP.19691211 198912 2 001 (……………………….)
Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
Bulan Februari 2022

02 Februari 2022

07 Februari 2022
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAYON
Jalan Rajawali Nomor 35 Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112
Telp (0536) 4215575 Email : puskesmaskayonrajawali@gmail.com

SURAT TUGAS

Dasar : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka

Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), Sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman
Perjalanan Dinas ke Luar Negeri bagi Pejabat/ Pegawai di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah dan Pimpinan Serta Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Bagi Perjalanan Dinas Luar Negeri);
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 49/PMK.2/2017 Standar Biaya Masukan
Tahun Anggaran 2018;
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka
Raya;
6. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Nomor 1);
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 56 Tahun 2017 Tentang Perjalanan
Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kota
Palangka Raya;
8. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022(Berita Daerah
Kota Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1);
9. Keputusan Wali Kota Palangka Raya Nomor DPA : 188.45/2/2022 Tentang
Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA - SKPD) Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2022.

MEMERINTAHKAN
Kepad : Nama : Dru Safitri, A.MKg
a
NIP : 19691211 198912 2 001

Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III d

Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Penyelia

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas

Kesehatan Kota Palangka Raya selama 2 hari tanggal 07 dan 10 Maret 2022.
2. Melaporkan kedatangannya kepada pejabat setempat.
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas kepada Pejabat yang berwenang
memberikan tugas.
 4. Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dikeluarkan Surat Tugas ini
dibebankan pada APBD Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2022 DPA-SKPD
Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.

Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Kode Rekening : 1.02.0.00.0.00.01.0007.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

5. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Palangka Raya

Mengetahui Pada Tanggal : 07 Maret 2022

Verifikator Retribusi Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Kayon

Kota Palangka Raya Kota Palangka Raya

AINUN ZARIAH dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19700203 199103 2 003 Penata
NIP. 19851208 201409 1 001
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : Sesuai Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Kayon

Nomor : 445/ /B-4/PKY/ST-OP/ III /2022

Tanggal : 07 Maret 2022

TUJUAN :
Melaksanakan Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas
KUNJUNGAN Kesehatan Kota Palangka Raya

PERENCANAAN : - Kegiatan dilaksanakan ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya bertemu

dengan tim verifikator karcis Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.
(Plan)
- Kegiatan di laksanakan selama 2 hari tanggal 07 dan 10 Maret 2022

PELAKSANAAN : - Kegiatan dilaksanakan pada hari Senin tanggal 07 Maret 2022 bertemu
dengan Ibu Ainun Zariah Tim Verifikasi Retribusi Dinas Kesehatan Kota
(Do) Palangka Raya, menyerahkan kwitansi jasa pelayanan non kapitasi
sebesar Rp. 8.550.000,- dan verifikasi karcis retribusi.

- Kegiatan dilaksanakan pada hari Kamis tanggal 10 Maret 2022 bertemu

dengan Ibu Ainun Zariah sebagai tim verivikasi Retribusi Dinas Kesehatan
Kota Palangka Raya menyerahkan karcis retribusi UPT Puskesmas kayon
dan Pustu sebanyak 476 lembar,

EVALUASI : - Kegiatan pengantaran SPJ ke Dinas Kesehatan sudah terlaksana dengan

baik dan lancar
(Check)
- Kegiatan di laksanakan sesuai dengan rencana

TINDAK LANJUT : Pelaporan akan mengikuti alur setoran yang sudah di sepakati.

(Act)

Palangka Raya, 10 Maret 2022

Pelapor,

Dru Safitri, A.MKg

NIP.19691211 198912 2 001 (……………………….)
Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
Bulan Maret 2022

07 Maret 2022

10 Maret 2022
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAYON
Jalan Rajawali Nomor 35 Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112
Telp (0536) 4215575 Email : puskesmaskayonrajawali@gmail.com

SURAT TUGAS

Dasar : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka

Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), Sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman
Perjalanan Dinas ke Luar Negeri bagi Pejabat/ Pegawai di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah dan Pimpinan Serta Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Bagi Perjalanan Dinas Luar Negeri);
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 49/PMK.2/2017 Standar Biaya Masukan
Tahun Anggaran 2018;
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka
Raya;
6. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Nomor 1);
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 56 Tahun 2017 Tentang Perjalanan
Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kota
Palangka Raya;
8. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022(Berita Daerah
Kota Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1);
9. Keputusan Wali Kota Palangka Raya Nomor DPA : 188.45/2/2022 Tentang
Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA - SKPD) Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2022.

MEMERINTAHKAN
Kepad : Nama : Dru Safitri, A.MKg
a
NIP : 19691211 198912 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Penyelia

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas

Kesehatan Kota Palangka Raya selama 2 hari tanggal 01 dan 06 April 2022.
2. Melaporkan kedatangannya kepada pejabat setempat.
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas kepada Pejabat yang berwenang
memberikan tugas.
 4. Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dikeluarkan Surat Tugas ini
dibebankan pada APBD Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2022 DPA-SKPD
Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.

Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Kode Rekening : 1.02.0.00.0.00.01.0007.1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

5. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Palangka Raya

Mengetahui Pada Tanggal : 01 April 2022

Verifikator Retribusi Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Kayon

Kota Palangka Raya Kota Palangka Raya

AINUN ZARIAH dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19700203 199103 2 003 Penata
NIP. 19851208 201409 1 001
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : Sesuai Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Kayon

Nomor : 445/ /B-4/PKY/ST-OP/ IV /2022

Tanggal : 01 April 2022

TUJUAN :
Melaksanakan Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas
KUNJUNGAN Kesehatan Kota Palangka Raya

PERENCANAAN : - Kegiatan dilaksanakan ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya bertemu

dengan tim verifikator karcis Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.
(Plan)
- Kegiatan di laksanakan selama 2 hari tanggal 01 dan 06 April 2022

PELAKSANAAN : - Kegiatan dilaksanakan pada hari Jumat tanggal 01 Maret 2022 bertemu
dengan Ibu Ainun Zariah Tim Verifikasi Retribusi Dinas Kesehatan Kota
(Do) Palangka Raya, menyerahkan kwitansi jasa pelayanan non kapitasi
sebesar Rp. 11.122.000,- dan verifikasi karcis retribusi.

- Kegiatan dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 06 April 2022 bertemu

dengan Ibu Ainun Zariah sebagai tim verivikasi Retribusi Dinas Kesehatan
Kota Palangka Raya menyerahkan karcis retribusi UPT Puskesmas kayon
dan Pustu sebanyak 574 lembar,

EVALUASI : - Kegiatan pengantaran SPJ ke Dinas Kesehatan sudah terlaksana dengan

baik dan lancar
(Check)
- Kegiatan di laksanakan sesuai dengan rencana

TINDAK LANJUT : Pelaporan akan mengikuti alur setoran yang sudah di sepakati.

(Act)

Palangka Raya, 06 April 2022

Pelapor,

Dru Safitri, A.MKg

NIP.19691211 198912 2 001 (……………………….)
Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
Bulan April 2022

01 April 2022

06 April 2022
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAYON
Jalan Rajawali Nomor 35 Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112
Telp (0536) 4215575 Email : puskesmaskayonrajawali@gmail.com

SURAT TUGAS

Dasar : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka

Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), Sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman
Perjalanan Dinas ke Luar Negeri bagi Pejabat/ Pegawai di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah dan Pimpinan Serta Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Bagi Perjalanan Dinas Luar Negeri);
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 49/PMK.2/2017 Standar Biaya Masukan
Tahun Anggaran 2018;
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka
Raya;
6. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Nomor 1);
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 56 Tahun 2017 Tentang Perjalanan
Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kota
Palangka Raya;
8. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022(Berita Daerah
Kota Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1);
9. Keputusan Wali Kota Palangka Raya Nomor DPA : 188.45/2/2022 Tentang
Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah
(DPA - SKPD) Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2022.

MEMERINTAHKAN
Kepad : Nama : Dru Safitri, A.MKg
a
NIP : 19691211 198912 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Penyelia

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas

Kesehatan Kota Palangka Raya selama 2 hari tanggal 09 dan 11 Mei 2022.
2. Melaporkan kedatangannya kepada pejabat setempat.
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas kepada Pejabat yang berwenang
memberikan tugas.
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAYON
Jalan Rajawali Nomor 35 Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112
Telp (0536) 4215575 Email : puskesmaskayonrajawali@gmail.com

SURAT TUGAS

Dasar : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka

Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), Sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman
Perjalanan Dinas ke Luar Negeri bagi Pejabat/ Pegawai di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah dan Pimpinan Serta Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Bagi Perjalanan Dinas Luar Negeri);
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 49/PMK.2/2017 Standar Biaya Masukan
Tahun Anggaran 2018;
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka
Raya;
6. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Nomor 1);
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 56 Tahun 2017 Tentang Perjalanan
Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kota
Palangka Raya;
8. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022(Berita Daerah
Kota Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1);
9. Keputusan Wali Kota Palangka Raya Nomor DPPA : 188.45/169/2022 Tentang
Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Daerah (DPPA - SKPD) Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Tahun
Anggaran 2022

MEMERINTAHKAN
Kepad : Nama : Dru Safitri, A.MKg
a
NIP : 19691211 198912 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Penyelia

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas

Kesehatan Kota Palangka Raya selama 2 hari tanggal 08 dan 16 Juni 2022.
2. Melaporkan kedatangannya kepada pejabat setempat.
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas kepada Pejabat yang berwenang
memberikan tugas.
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAYON
Jalan Rajawali Nomor 35 Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112
Telp (0536) 4215575 Email : puskesmaskayonrajawali@gmail.com

SURAT TUGAS

Dasar : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka

Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), Sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman
Perjalanan Dinas ke Luar Negeri bagi Pejabat/ Pegawai di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah dan Pimpinan Serta Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Bagi Perjalanan Dinas Luar Negeri);
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 49/PMK.2/2017 Standar Biaya Masukan
Tahun Anggaran 2018;
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka
Raya;
6. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Nomor 1);
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 56 Tahun 2017 Tentang Perjalanan
Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kota
Palangka Raya;
8. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022(Berita Daerah
Kota Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1);
9. Keputusan Wali Kota Palangka Raya Nomor DPPA : 188.45/169/2022 Tentang
Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Daerah (DPPA - SKPD) Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Tahun
Anggaran 2022

MEMERINTAHKAN
Kepad : Nama : Dru Safitri, A.MKg
a
NIP : 19691211 198912 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Penyelia

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas

Kesehatan Kota Palangka Raya selama 2 hari tanggal 04 dan 13 Juli 2022.
2. Melaporkan kedatangannya kepada pejabat setempat.
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas kepada Pejabat yang berwenang
memberikan tugas.
 4. Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dikeluarkan Surat Tugas ini
dibebankan pada APBD Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2022 DPPA-
SKPD Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.

Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

5. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Palangka Raya

Mengetahui Pada Tanggal : 02 Juli 2022

Verifikator Retribusi Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Kayon

Kota Palangka Raya Kota Palangka Raya

DEWI NATHANINA RATIH dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19731215 199212 2 001 Penata
NIP. 19851208 201409 1 001
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : Sesuai Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Kayon

Nomor : 445/ 13 /B-4/PKY/ST-OP/ VII /2022

Tanggal : 02 Juli 2022

TUJUAN :
Melaksanakan Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas
KUNJUNGAN Kesehatan Kota Palangka Raya

PERENCANAAN : - Kegiatan dilaksanakan ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya bertemu

dengan tim verifikator karcis Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.
(Plan)
- Kegiatan di laksanakan selama 2 hari tanggal 04 dan 13 Juli 2022

PELAKSANAAN : - Kegiatan dilaksanakan pada hari Senin tanggal 04 Juli 2022 bertemu
dengan Ibu Dewi Nathanina Ratih Tim Verifikasi Retribusi Dinas
(Do) Kesehatan Kota Palangka Raya, menyerahkan kwitansi jasa pelayanan non
kapitasi sebesar Rp. 18.278.000,- dan verifikasi karcis retribusi.

- Kegiatan dilaksanakan pada hari Rabu tanggal 13 Juli 2022 bertemu

dengan Ibu Dewi Nathanina Ratih sebagai tim verivikasi Retribusi Dinas
Kesehatan Kota Palangka Raya menyerahkan karcis retribusi UPT
Puskesmas kayon dan Pustu sebanyak 899 lembar,

EVALUASI : - Kegiatan pengantaran SPJ ke Dinas Kesehatan sudah terlaksana dengan

baik dan lancar
(Check)
- Kegiatan di laksanakan sesuai dengan rencana

TINDAK LANJUT : Pelaporan akan mengikuti alur setoran yang sudah di sepakati.

(Act)

Palangka Raya, 13 Juli 2022

Pelapor,

Dru Safitri, A.MKg

NIP.19691211 198912 2 001 (……………………….)
Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
Bulan 04 dan 13 Juli 2022

04 Juli 2022

13 Juli 2022
 4. Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dikeluarkan Surat Tugas ini
dibebankan pada APBD Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2022 DPPA-
SKPD Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.

Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

5. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Palangka Raya

Mengetahui Pada Tanggal : 07 Mei 2022

Verifikator Retribusi Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Kayon

Kota Palangka Raya Kota Palangka Raya

DEWI NATHALINA RATIH dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19731215 199212 2 001 Penata
NIP. 19851208 201409 1 001
 4. Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dikeluarkan Surat Tugas ini
dibebankan pada APBD Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2022 DPPA-
SKPD Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.

Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

5. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Palangka Raya

Mengetahui Pada Tanggal : 07 Juni 2022

Verifikator Retribusi Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Kayon

Kota Palangka Raya Kota Palangka Raya

DEWI NATHALINA RATIH dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19731215 199212 2 001 Penata
NIP. 19851208 201409 1 001
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAYON
Jalan Rajawali Nomor 35 Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112
Telp (0536) 4215575 Email : puskesmaskayonrajawali@gmail.com

SURAT TUGAS

Dasar : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka

Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), Sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman
Perjalanan Dinas ke Luar Negeri bagi Pejabat/ Pegawai di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah dan Pimpinan Serta Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Bagi Perjalanan Dinas Luar Negeri);
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 49/PMK.2/2017 Standar Biaya Masukan
Tahun Anggaran 2018;
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka
Raya;
6. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Nomor 1);
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 56 Tahun 2017 Tentang Perjalanan
Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kota
Palangka Raya;
8. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022(Berita Daerah
Kota Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1);
9. Keputusan Wali Kota Palangka Raya Nomor DPPA : 188.45/169/2022 Tentang
Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Daerah (DPPA - SKPD) Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Tahun
Anggaran 2022

MEMERINTAHKAN
Kepad : Nama : Dru Safitri, A.MKg
a
NIP : 19691211 198912 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Penyelia

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas

Kesehatan Kota Palangka Raya selama 2 hari tanggal 04 dan 15 Juli 2022.
2. Melaporkan kedatangannya kepada pejabat setempat.
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas kepada Pejabat yang berwenang
memberikan tugas.
 4. Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dikeluarkan Surat Tugas ini
dibebankan pada APBD Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2022 DPPA-
SKPD Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.

Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

5. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Palangka Raya

Mengetahui Pada Tanggal : 02 Juli 2022

Verifikator Retribusi Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Kayon

Kota Palangka Raya Kota Palangka Raya

AINUN ZARIAH dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19700203 199103 2 003 Penata
NIP. 19851208 201409 1 001
 LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : Sesuai Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Kayon

Nomor : 445/ 13 /B-4/PKY/ST-OP/ VII /2022

Tanggal : 02 Juli 2022

TUJUAN :
Melaksanakan Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas
KUNJUNGAN Kesehatan Kota Palangka Raya

PERENCANAAN : - Kegiatan dilaksanakan ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya bertemu

dengan tim verifikator karcis Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.
(Plan)
- Kegiatan di laksanakan selama 2 hari tanggal 04 dan 15 Juli 2022

PELAKSANAAN : - Kegiatan dilaksanakan pada hari Senin tanggal 04 Juli 2022 bertemu
dengan Ibu Ainun Zariah Tim Verifikasi Retribusi Dinas Kesehatan Kota
(Do) Palangka Raya, menyerahkan kwitansi jasa pelayanan non kapitasi
sebesar Rp. 18.278.000,- dan verifikasi karcis retribusi.

- Kegiatan dilaksanakan pada hari Jumat tanggal 15 Juli 2022 bertemu

dengan Ibu Ainun Zariah sebagai tim verivikasi Retribusi Dinas Kesehatan
Kota Palangka Raya menyerahkan karcis retribusi UPT Puskesmas kayon
dan Pustu sebanyak 899 lembar,

EVALUASI : - Kegiatan pengantaran SPJ ke Dinas Kesehatan sudah terlaksana dengan

baik dan lancar
(Check)
- Kegiatan di laksanakan sesuai dengan rencana

TINDAK LANJUT : Pelaporan akan mengikuti alur setoran yang sudah di sepakati.

(Act)

Palangka Raya, 15 Juli 2022

Pelapor,

Dru Safitri, A.MKg

NIP.19691211 198912 2 001 (……………………….)
Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
Bulan 04 dan 15 Juli 2022

04 Juli 2022

15 Juli 2022
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAYON
Jalan Rajawali Nomor 35 Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112
Telp (0536) 4215575 Email : puskesmaskayonrajawali@gmail.com

SURAT TUGAS

Dasar : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka

Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), Sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman
Perjalanan Dinas ke Luar Negeri bagi Pejabat/ Pegawai di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah dan Pimpinan Serta Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Bagi Perjalanan Dinas Luar Negeri);
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 49/PMK.2/2017 Standar Biaya Masukan
Tahun Anggaran 2018;
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka
Raya;
6. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Nomor 1);
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 56 Tahun 2017 Tentang Perjalanan
Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kota
Palangka Raya;
8. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022(Berita Daerah
Kota Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1);
9. Keputusan Wali Kota Palangka Raya Nomor DPPA : 188.45/169/2022 Tentang
Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Daerah (DPPA - SKPD) Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Tahun
Anggaran 2022

MEMERINTAHKAN
Kepad : Nama : Dru Safitri, A.MKg
a
NIP : 19691211 198912 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Penyelia

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas

Kesehatan Kota Palangka Raya selama 2 hari tanggal 01 dan 08 Agustus 2022.
2. Melaporkan kedatangannya kepada pejabat setempat.
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas kepada Pejabat yang berwenang
memberikan tugas.
 4. Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dikeluarkan Surat Tugas ini
dibebankan pada APBD Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2022 DPPA-
SKPD Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.

Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

5. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Palangka Raya

Mengetahui Pada Tanggal : 01 Agustus 2022

Verifikator Retribusi Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Kayon

Kota Palangka Raya Kota Palangka Raya

DEWI NATHALINA RATIH dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19731215 199212 2 001 Penata
NIP. 19851208 201409 1 001

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : Sesuai Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Kayon

Nomor : 445/ /B-4/PKY/ST-OP/ VIII /2022

Tanggal : 01 Agustus 2022

TUJUAN :
Melaksanakan Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas
KUNJUNGAN Kesehatan Kota Palangka Raya

PERENCANAAN : - Kegiatan dilaksanakan ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya bertemu

dengan tim verifikator karcis Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.
(Plan)
- Kegiatan di laksanakan selama 2 hari tanggal 01 dan 08 Agustus 2022

PELAKSANAAN : - Kegiatan dilaksanakan pada hari Senin tanggal 01 Agustus 2022 bertemu
dengan Ibu Dewi Nathalina Ratih Tim Verifikasi Retribusi Dinas Kesehatan
(Do) Kota Palangka Raya, menyerahkan kwitansi jasa pelayanan non kapitasi
sebesar Rp. 13.340.000,- dan verifikasi karcis retribusi.

- Kegiatan dilaksanakan pada hari senin tanggal 08 Agustus 2022 bertemu

dengan Ibu Dewi Nathalina Ratih sebagai tim verivikasi Retribusi Dinas
Kesehatan Kota Palangka Raya menyerahkan karcis retribusi UPT
Puskesmas kayon dan Pustu sebanyak 697 lembar,

EVALUASI : - Kegiatan pengantaran SPJ ke Dinas Kesehatan sudah terlaksana dengan

baik dan lancar
(Check)
- Kegiatan di laksanakan sesuai dengan rencana

TINDAK LANJUT : Pelaporan akan mengikuti alur setoran yang sudah di sepakati.

(Act)

Palangka Raya, 08 Agustus 2022

Pelapor,

Dru Safitri, A.MKg

NIP.19691211 198912 2 001 (……………………….)
Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
Bulan Agustus 2022

01 Agustus 2022

08 Agustus 2022
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAYON
Jalan Rajawali Nomor 35 Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112
Telp (0536) 4215575 Email : puskesmaskayonrajawali@gmail.com

SURAT TUGAS

Dasar : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka

Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), Sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman
Perjalanan Dinas ke Luar Negeri bagi Pejabat/ Pegawai di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah dan Pimpinan Serta Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Bagi Perjalanan Dinas Luar Negeri);
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 49/PMK.2/2017 Standar Biaya Masukan
Tahun Anggaran 2018;
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka
Raya;
6. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Nomor 1);
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 56 Tahun 2017 Tentang Perjalanan
Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kota
Palangka Raya;
8. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022(Berita Daerah
Kota Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1);
9. Keputusan Wali Kota Palangka Raya Nomor DPPA : 188.45/169/2022 Tentang
Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Daerah (DPPA - SKPD) Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Tahun
Anggaran 2022

MEMERINTAHKAN
Kepad : Nama : Dru Safitri, A.MKg
a
NIP : 19691211 198912 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Penyelia

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas

Kesehatan Kota Palangka Raya selama 2 hari tanggal 02 dan 06 September
2022.
2. Melaporkan kedatangannya kepada pejabat setempat.
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas kepada Pejabat yang berwenang
memberikan tugas.
 4. Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dikeluarkan Surat Tugas ini
dibebankan pada APBD Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2022 DPPA-
SKPD Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.

Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota

Kode Rekening : 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

5. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Palangka Raya

Mengetahui Pada Tanggal : 01 September 2022

Verifikator Retribusi Dinas Kesehatan Kepala UPT Puskesmas Kayon

Kota Palangka Raya Kota Palangka Raya

DEWI NATHANINA RATIH dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19731215 199212 2 001 Penata
NIP. 19851208 201409 1 001

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : Sesuai Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Kayon

Nomor : 445/ /B-4/PKY/ST-OP/ IX /2022

Tanggal : 01 September 2022

TUJUAN :
Melaksanakan Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas
KUNJUNGAN Kesehatan Kota Palangka Raya

PERENCANAAN : - Kegiatan dilaksanakan ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya bertemu

dengan tim verifikator karcis Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.
(Plan)
- Kegiatan di laksanakan selama 2 hari tanggal 02 dan 06 September 2022

PELAKSANAAN : - Kegiatan dilaksanakan pada hari Jumat tanggal 02 September 2022

bertemu dengan Ibu Dewi Nathalina Ratih Tim Verifikasi Retribusi Dinas
(Do) Kesehatan Kota Palangka Raya, menyerahkan kwitansi jasa pelayanan non
kapitasi sebesar Rp. 11.195.000,- dan verifikasi karcis retribusi.

- Kegiatan dilaksanakan pada hari Selasa tanggal 06 September 2022

bertemu dengan Ibu Dewi Nathalina Ratih sebagai tim verivikasi Retribusi
Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya menyerahkan karcis retribusi UPT
Puskesmas kayon dan Pustu sebanyak 601 lembar,

EVALUASI : - Kegiatan pengantaran SPJ ke Dinas Kesehatan sudah terlaksana dengan

baik dan lancar
(Check)
- Kegiatan di laksanakan sesuai dengan rencana

TINDAK LANJUT : Pelaporan akan mengikuti alur setoran yang sudah di sepakati.

(Act)

Palangka Raya, 06 September 2022

Pelapor,

Dru Safitri, A.MKg

NIP.19691211 198912 2 001 (……………………….)
Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
Bulan September 2022

02 September 2022

06 September 2022
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS KAYON
Jalan Rajawali Nomor 35 Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112
Telp (0536) 4215575 Email : puskesmaskayonrajawali@gmail.com

SURAT TUGAS

Dasar : 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Pembentukan Kotapradja Palangka

Raya (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1965 Nomor 48, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 2753);
2. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 4437), Sebagaimana telah diubah dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 tentang perubahan kedua atas Undang-Undang
Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2008 Nomor 59, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 4844);
3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 11 Tahun 2011 tentang Pedoman
Perjalanan Dinas ke Luar Negeri bagi Pejabat/ Pegawai di Lingkungan
Kementerian Dalam Negeri, Pemerintah Daerah dan Pimpinan Serta Anggota
Dewan Perwakilan Rakyat Daerah (Bagi Perjalanan Dinas Luar Negeri);
4. Peraturan Menteri Keuangan Nomor: 49/PMK.2/2017 Standar Biaya Masukan
Tahun Anggaran 2018;
5. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 06 Tahun 2011 tentang Organisasi
dan Tata Kerja Badan Pengelola Keuangan dan Aset Daerah Kota Palangka
Raya;
6. Peraturan Daerah Kota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 Tentang Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2021 (Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1, Tambahan Lembaran Daerah Kota
Palangka Raya Nomor 1);
7. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 56 Tahun 2017 Tentang Perjalanan
Dinas Bagi Pejabat Negara, Pimpinan dan Dewan Perwakilan Rakyat Daerah,
Pegawai Negeri dan Pegawai Tidak Tetap di Lingkungan Pemerintahan Kota
Palangka Raya;
8. Peraturan Walikota Palangka Raya Nomor 1 Tahun 2022 tentang Penjabaran
Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Tahun Anggaran 2022(Berita Daerah
Kota Palangka Raya Tahun 2022 Nomor 1);
9. Keputusan Wali Kota Palangka Raya Nomor DPPA : 188.45/169/2022 Tentang
Pengesahan Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Daerah (DPPA - SKPD) Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya Tahun
Anggaran 2022

MEMERINTAHKAN
Kepad : Nama : Dru Safitri, A.MKg
a
NIP : 19691211 198912 2 001
Pangkat/Gol.Ruang : Penata TK I / III d
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Penyelia

Untuk : 1. Melaksanakan kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas

Kesehatan Kota Palangka Raya selama 2 hari tanggal 03 dan 06 Oktober 2022.
2. Melaporkan kedatangannya kepada pejabat setempat.
3. Melaporkan hasil Perjalanan Dinas kepada Pejabat yang berwenang
memberikan tugas.
4. Segala biaya yang dikeluarkan sebagai akibat dikeluarkan Surat Tugas ini
dibebankan pada APBD Kota Palangka Raya Tahun Anggaran 2022 DPPA-
SKPD Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.
Kegiatan : Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota
Kode Rekening : 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003

5. Dilaksanakan dengan sebaik-baiknya dan dengan penuh rasa tanggung jawab.

Dikeluarkan di : Palangka Raya

Pada Tanggal : 01 Oktober 2022

Kepala UPT Puskesmas Kayon

Kota Palangka Raya

dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

Penata
NIP. 19851208 201409 1 001

LAPORAN HASIL KEGIATAN

DASAR : Sesuai Surat Tugas dari Kepala Puskesmas Kayon

Nomor : 445/ /B-4/PKY/ST-OP/ X /2022

Tanggal : 01 Oktober 2022

TUJUAN :
Melaksanakan Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas
KUNJUNGAN Kesehatan Kota Palangka Raya

PERENCANAAN : - Kegiatan dilaksanakan ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya bertemu

dengan tim verifikator karcis Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya.
(Plan)
- Kegiatan di laksanakan selama 2 hari tanggal 03 dan 05 Oktober 2022

PELAKSANAAN : - Kegiatan dilaksanakan pada hari Senin tanggal 03 Oktober 2022 bertemu
dengan Ibu Ainun Zariah Tim Verifikasi Retribusi Dinas Kesehatan Kota
(Do) Palangka Raya, menyerahkan kwitansi jasa pelayanan non kapitasi
sebesar Rp. 11.396.000,- dan verifikasi karcis retribusi.

- Kegiatan dilaksanakan pada hari Kamis tanggal 06 Oktober 2022

bertemu dengan Ibu Ainun Zariah sebagai tim verivikasi Retribusi Dinas
Kesehatan Kota Palangka Raya menyerahkan karcis retribusi UPT
Puskesmas kayon dan Pustu sebanyak 603 lembar,

EVALUASI : - Kegiatan pengantaran SPJ ke Dinas Kesehatan sudah terlaksana dengan

baik dan lancar
(Check)
- Kegiatan di laksanakan sesuai dengan rencana

TINDAK LANJUT : Pelaporan akan mengikuti alur setoran yang sudah di sepakati.

(Act)

Palangka Raya, 06 Oktober 2022

Pelapor,

Dru Safitri, A.MKg

NIP.19691211 198912 2 001 (……………………….)
Kegiatan Bendahara Penerima Mengantar SPJ Ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya
03 dan 06 Oktober 2022

03 Oktober 2022

06 Oktober 2022
 PEMERINTAH KOTA PALANGKA RAYA
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KAYON
Jalan Rajawali Nomor 35 Palangka Raya – Kalimantan Tengah 73112
Telp (0536) 4215575 Email : puskesmaskayonrajawali@gmail.com

Lembar ke :
Kode :
Nomor : 445/ /B-4/PKY/SPD-BOK/X/2022

SURAT PERJALANAN DINAS (SPD)

1. Pejabat yang berwenang memberikan dr. Hendy Fahlevi Diputra
perintah NIP.19851208 201409 1 001

2. Nama/NIP Pegawai yang 1. Dru Safitri, A.MKg / 19691211 198903 2 001

melaksanakan perjalanan dinas
3. a. Pangkat dan Golongan a. Penata TK I / III d
b. Jabatan/Instansi b. UPTD Puskesmas Kayon
c. Tingkat biaya perjalanan dinas c. D

4. Maksud Perjalanan Dinas Melaksanakan kegiatan Bendahara Penerima Mengantar

SPJ Ke Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya

5. Alat angkutan yang dipergunakan Transportasi darat

6. a. Tempat berangkat a. Palangka Raya

b. Tempat Tujuan b. Palangka Raya
7. a. Lamanya Perjalanan Dinas (Hari) a. 1 (satu) hari
b. Tanggal berangkat b. 03 Oktober 2022
c. Tanggal harus Kembali/tiba c. 03 Oktober 2022
8. Pengikut : Nama Tanggal Lahir Keterangan
1.
2.
9. Pembebanan Anggaran
a. Instansi a. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Daerah (DPPA-SKPD) Dinas Kesehatan,
UPTD Puskesmas Kayon Kota Palangka Raya.
b. Belanja Perjalanan Dinas Dalam Kota kurang dari 8
b. Mata Anggaran Kegiatan (delapan) Jam
Kode rekening : 1.02.02.2.02.33.5.1.02.04.01.0003
10. Keterangan Lain - lain

Dikeluarkan di : Palangka Raya

Pada Tanggal : 01 Oktober 2022

Kepala UPTD Puskesmas Kayon

Kota Palangka Raya,

dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

Penata TK I
NIP. 19851208 201409 1 001
 SPD Nomor : 445/ / B-4/ PKY/ SPD-
BOK/ X / 2022
Berangkat : UPTD Puskesmas Kayon Kota
dari (Tempat Palangka Raya
kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kota
Palangka Raya
Pada : 03Oktober 2022
tanggal
PPTK,

NURMIYATI, AMKG
NIP. 19761211 199803 2 001
I. Tiba di : Dinas Kesehatan Kota Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kota
Palangka Raya Palangka Raya
Pada tanggal : 03 Oktober 2022 Pada tanggal : 03 Oktober 2022

Verivikator : Dinas Kesehatan Kota Verivikator : Dinas Kesehatan Kota

Retribusi Palangka Raya Retribusi Palangka Raya

AINUN ZARIAH AINUN ZARIAH

NIP. 19700203 199103 2 003 NIP. 19700203 199103 2 003
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

(………………………………………………….) (………………………………………………….)
NIP. NIP.

III. Tiba Kembali di Palangka Raya

Pada Tanggal 03 Oktober 2022

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Perjalanan tersebut di atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang
Kepala UPTD Puskesmas Kayon
Kota Palangka Raya,

dr.Hendy Fahlevi Diputra

NIP. 19831208 201409 1 001
IV. Catatan Lain-Lain
V. Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan SPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal/tiba. Serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.

SPD Nomor : 445/ / B-4/ PKY/ SPD-

BOK/ X / 2022
Berangkat : UPTD Puskesmas Kayon Kota
dari (Tempat Palangka Raya
kedudukan)
Ke : Dinas Kesehatan Kota
Palangka Raya
Pada : 06 Oktober 2022
tanggal
PPTK,

NURMIYATI, AMKG
NIP. 19761211 199803 2 001
VI. Tiba di : Dinas Kesehatan Kota Berangkat dari : Dinas Kesehatan Kota
Palangka Raya Palangka Raya
Pada tanggal : 06 Oktober 2022 Pada tanggal : 06 Oktober 2022

Verivikator : Dinas Kesehatan Kota Verivikator : Dinas Kesehatan Kota

Retribusi Palangka Raya Retribusi Palangka Raya

AINUN ZARIAH AINUN ZARIAH

NIP. 19700203 199103 2 003 NIP. 19700203 199103 2 003
VII. Tiba di : Berangkat dari :
Pada tanggal : Pada tanggal :
Kepala : Kepala :

(………………………………………………….) (………………………………………………….)
NIP. NIP.

VIII. Tiba Kembali di Palangka Raya

Pada Tanggal 06 Oktober 2022

Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa

Perjalanan tersebut di atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya
Pejabat yang berwenang
Kepala UPTD Puskesmas Kayon
Kota Palangka Raya,

dr.Hendy Fahlevi Diputra

NIP. 19831208 201409 1 001
IX. Catatan Lain-Lain
X. Perhatian :
Pejabat yang berwenang memberikan SPD Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, para
Pejabat yang mengesahkan tanggal/tiba. Serta Bendaharawan bertanggungjawab berdasarkan
Peraturan-Peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan,
kelalaian, dan kealpaannya.