1 Tersusunnya rencana kerja Bulanan 1

Terlaksananya kegiatan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat

2 1
dan bahan bulanan

Terlaksananya kegiatan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan

3 25
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam

4 25
rangka pengendalian infeksi

Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan bulanan

5 1
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di

0 125
pelayanan tingkat dasar dan rujukan

Terlaksananya kegiatan analisis masalah/diagnosis asuhan

1 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada 125
individu, kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan penyusunan rencana pelayanan asuhan

2 125
kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
 Terlaksananya kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi
3 125
klinis dengan kompleksitas tingkat Sedang

Terlaksananya kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada

4 125
individu/ kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada

5 34
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayananan kesehatan

Terlaksananya kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga

6 25
kesehatan lain

Terlaksananya kegiatan pembinaan dan evaluasi program

7 15
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

8 Terlaksananya kegiatan penambalan sementara 1 (satu) Bidang 50

Terlaksananya kegiatan pencabutan gigi sulung dengan topikal

9 60
anastesi

Terlaksananya kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk

10 25
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang
 JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS UNSUR PENUNJANG :
1

Pejabat Penilai,

dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19851208 201409 1 001
1 Tersusunnya rencana kerja Bulanan 1

Terlaksananya kegiatan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat

2 1
dan bahan bulanan

Terlaksananya kegiatan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan

3 25
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam

4 25
rangka pengendalian infeksi

Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan bulanan

5 1
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di

0 125
pelayanan tingkat dasar dan rujukan

Terlaksananya kegiatan analisis masalah/diagnosis asuhan

1 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada 125
individu, kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan penyusunan rencana pelayanan asuhan

2 125
kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
 Terlaksananya kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi
3 125
klinis dengan kompleksitas tingkat Sedang

Terlaksananya kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada

4 125
individu/ kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada

5 34
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayananan kesehatan

Terlaksananya kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga

6 25
kesehatan lain

Terlaksananya kegiatan pembinaan dan evaluasi program

7 -
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

8 Terlaksananya kegiatan penambalan sementara 1 (satu) Bidang 50

Terlaksananya kegiatan pencabutan gigi sulung dengan topikal

9 60
anastesi

Terlaksananya kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk

10 25
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang
 JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS UNSUR PENUNJANG :
1

Pejabat Penilai,

dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19851208 201409 1 001
1 Tersusunnya rencana kerja Bulanan 1

Terlaksananya kegiatan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat

2 1
dan bahan bulanan

Terlaksananya kegiatan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan

3 25
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam

4 25
rangka pengendalian infeksi

Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan bulanan

5 1
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di

0 125
pelayanan tingkat dasar dan rujukan

Terlaksananya kegiatan analisis masalah/diagnosis asuhan

1 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada 125
individu, kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan penyusunan rencana pelayanan asuhan

2 125
kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
 Terlaksananya kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi
3 125
klinis dengan kompleksitas tingkat Sedang

Terlaksananya kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada

4 143
individu/ kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada

5 34
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayananan kesehatan

Terlaksananya kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga

6 25
kesehatan lain

Terlaksananya kegiatan pembinaan dan evaluasi program

7 -
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

8 Terlaksananya kegiatan penambalan sementara 1 (satu) Bidang 50

Terlaksananya kegiatan pencabutan gigi sulung dengan topikal

9 60
anastesi

Terlaksananya kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk

10 25
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang
 JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS UNSUR PENUNJANG :
1

Pejabat Penilai,

dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19851208 201409 1 001
1 Tersusunnya rencana kerja Bulanan 1

Terlaksananya kegiatan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat

2 1
dan bahan bulanan

Terlaksananya kegiatan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan

3 25
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam

4 25
rangka pengendalian infeksi

Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan bulanan

5 1
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di

0 125
pelayanan tingkat dasar dan rujukan

Terlaksananya kegiatan analisis masalah/diagnosis asuhan

1 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada 125
individu, kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan penyusunan rencana pelayanan asuhan

2 125
kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
 Terlaksananya kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi
3 125
klinis dengan kompleksitas tingkat Sedang

Terlaksananya kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada

4 143
individu/ kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada

5 34
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayananan kesehatan

Terlaksananya kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga

6 25
kesehatan lain

Terlaksananya kegiatan pembinaan dan evaluasi program

7 -
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

8 Terlaksananya kegiatan penambalan sementara 1 (satu) Bidang 50

Terlaksananya kegiatan pencabutan gigi sulung dengan topikal

9 60
anastesi

Terlaksananya kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk

10 25
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang
 JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS UNSUR PENUNJANG :
1

Pejabat Penilai,

dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19851208 201409 1 001
1 Tersusunnya rencana kerja Bulanan 1

Terlaksananya kegiatan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat

2 1
dan bahan bulanan

Terlaksananya kegiatan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan

3 25
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam

4 25
rangka pengendalian infeksi

Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan bulanan

5 1
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di

0 125
pelayanan tingkat dasar dan rujukan

Terlaksananya kegiatan analisis masalah/diagnosis asuhan

1 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada 125
individu, kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan penyusunan rencana pelayanan asuhan

2 143
kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
 Terlaksananya kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi
3 143
klinis dengan kompleksitas tingkat Sedang

Terlaksananya kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada

4 125
individu/ kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada

5 34
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayananan kesehatan

Terlaksananya kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga

6 25
kesehatan lain

Terlaksananya kegiatan pembinaan dan evaluasi program

7 -
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

8 Terlaksananya kegiatan penambalan sementara 1 (satu) Bidang 50

Terlaksananya kegiatan pencabutan gigi sulung dengan topikal

9 60
anastesi

Terlaksananya kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk

10 25
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang
 JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS UNSUR PENUNJANG :
1

Pejabat Penilai,

dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19851208 201409 1 001
1 Tersusunnya rencana kerja Bulanan 1

Terlaksananya kegiatan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat

2 1
dan bahan bulanan

Terlaksananya kegiatan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan

3 25
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam

4 25
rangka pengendalian infeksi

Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan bulanan

5 1
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di

0 125
pelayanan tingkat dasar dan rujukan

Terlaksananya kegiatan analisis masalah/diagnosis asuhan

1 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada 125
individu, kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan penyusunan rencana pelayanan asuhan

2 125
kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
 Terlaksananya kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi
3 125
klinis dengan kompleksitas tingkat Sedang

Terlaksananya kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada

4 125
individu/ kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada

5 34
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayananan kesehatan

Terlaksananya kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga

6 25
kesehatan lain

Terlaksananya kegiatan pembinaan dan evaluasi program

7 -
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

8 Terlaksananya kegiatan penambalan sementara 1 (satu) Bidang 50

Terlaksananya kegiatan pencabutan gigi sulung dengan topikal

9 60
anastesi

Terlaksananya kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk

10 25
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang
 JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS UNSUR PENUNJANG :
1

Pejabat Penilai,

dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19851208 201409 1 001
1 Tersusunnya rencana kerja Bulanan 1

Terlaksananya kegiatan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat

2 1
dan bahan bulanan

Terlaksananya kegiatan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan

3 25
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam

4 25
rangka pengendalian infeksi

Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan bulanan

5 1
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di

6 125
pelayanan tingkat dasar dan rujukan

Terlaksananya kegiatan analisis masalah/diagnosis asuhan

7 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada 125
individu, kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan penyusunan rencana pelayanan asuhan

8 125
kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
 Terlaksananya kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi
9 125
klinis dengan kompleksitas tingkat Sedang

Terlaksananya kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada

10 125
individu/ kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada

11 34
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayananan kesehatan

Terlaksananya kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga

12 25
kesehatan lain

Terlaksananya kegiatan pembinaan dan evaluasi program

13 -
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

14 Terlaksananya kegiatan penambalan sementara 1 (satu) Bidang 50

Terlaksananya kegiatan pencabutan gigi sulung dengan topikal

15 60
anastesi

Terlaksananya kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk

16 25
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang
 JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS UNSUR PENUNJANG :
1

Pejabat Penilai,

dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19851208 201409 1 001
1 Tersusunnya rencana kerja Bulanan 1

Terlaksananya kegiatan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat

2 1
dan bahan bulanan

Terlaksananya kegiatan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan

3 25
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam

4 25
rangka pengendalian infeksi

Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan bulanan

5 1
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di

6 125
pelayanan tingkat dasar dan rujukan

Terlaksananya kegiatan analisis masalah/diagnosis asuhan

7 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada 125
individu, kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan penyusunan rencana pelayanan asuhan

8 125
kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
 Terlaksananya kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi
9 125
klinis dengan kompleksitas tingkat Sedang

Terlaksananya kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada

10 125
individu/ kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada

11 34
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayananan kesehatan

Terlaksananya kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga

12 25
kesehatan lain

Terlaksananya kegiatan pembinaan dan evaluasi program

13 -
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

14 Terlaksananya kegiatan penambalan sementara 1 (satu) Bidang 50

Terlaksananya kegiatan pencabutan gigi sulung dengan topikal

15 60
anastesi

Terlaksananya kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk

16 25
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang
 JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS UNSUR PENUNJANG :
1

Pejabat Penilai,

dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19851208 201409 1 001
 INDIKATOR KERJA INDIVIDU

Unit Kerja UPT Puskesmas Kayon

Jabatan Terapis Gigi dan Mulut Mahir

NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN TARGET

1 Tersusunnya rencana kerja Bulanan 12

Terlaksananya kegiatan penyusunan dan pengajuan kebutuhan obat

2 12
dan bahan bulanan

Terlaksananya kegiatan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan

3 300
asuhan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam

4 300
rangka pengendalian infeksi

Terlaksananya kegiatan pencatatan dan pelaporan bulanan

5 12
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut

Terlaksananya kegiatan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di

6 1500
pelayanan tingkat dasar dan rujukan

Terlaksananya kegiatan analisis masalah/diagnosis asuhan

7 kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada 1500
individu, kelompok/ masyarakat
 Terlaksananya kegiatan penyusunan rencana pelayanan asuhan
8 1500
kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi

9 1500
klinis dengan kompleksitas tingkat Sedang

Terlaksananya kegiatan Kolaboratif Kesehatan Gigi dan Mulut pada

10 300
pelayanan medik dasar gigi di fasilitas pelayananan kesehatan

Terlaksananya kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga

11 250
kesehatan lain

Terlaksananya kegiatan promosi kesehatan gigi dan mulut pada

12 1500
individu/ kelompok/ masyarakat

Terlaksananya kegiatan pembinaan dan evaluasi program

13 15
Usaha Kesehatan Gigi Sekolah (UKGS)

14 Terlaksananya kegiatan penambalan sementara 1 (satu) Bidang 600

 Terlaksananya kegiatan pencabutan gigi sulung dengan topikal
15 700
anastesi

Terlaksananya kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk

16 300
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus sedang

JUMLAH
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS UNSUR PENUNJANG :
1

Pejabat Penilai,

dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA

NIP. 19851208 201409 1 001
 DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

INSTANSI :

JANGKA WAKTU PENILAIAN :

1 YANG DINILAI

a. Nama :

b. NIP :

c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Kerja :

2 PEJABAT PENILAI

a. Nama :

b. NIP :

c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Kerja :

3 ATASAN PEJABAT PENILAI

a. Nama :

b. NIP :

c. Pangkat/Gol.Ruang :

d. Jabatan :

e. Unit Kerja :
DATA SASARAN KERJA PEGAWAI

UPT PUSKESMAS KAYON

01 Januari 2020 s.d 31 Desember 2020

SRI MALAHAYATI, A.Md.Kg

19810511 200604 2 015

Penata Muda / III a, 01 April 2021

Terapis Gigi dan Mulut Mahir

UPT Puskesmas Kayon

dr. HENDY FAHLEVI DIPUTRA BACK TO

MENU
UTAMA
19851208 201409 1 001

Penata / III c, 01 April 2018

Kepala UPT Puskesmas Kayon

UPT Puskesmas Kayon

ENILAI

drg. ANDJAR HARI PURNOMO, M.M.Kes

19650910 199303 1 012

Pembina TK I / IV b, 01 April 2017

Plt.Kepala Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya

Dinas Kesehatan Kota Palangka Raya