LOG BOOK TENAGA TERAPIS GIGI DAN MULUT JENJANG : MAHIR

BULAN/TAHUN : Juli 2021

UNIT KERJA : Rumah Sakit
NAMA : Ni Wayan Dosiska
NIP :
PANGKAT / GOL :

NO JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KEGIATAN
A PERSIAPAN RUANG PELAYANAN
B PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI
1. Menyusun Rencana Kerja
a. Menyusun rencana kerja bulanan 1
b. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1
3. Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut 1
4. Melakukan persiapan instrument / alat untuk pelayanan asuhan kesehatan 1 1 1 1 1 1 1
gigi dan mulut
5. Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 1 1 1 1 1 1 1
mulut
6. Melakukan Pengelolaan Pengendalian Mutu Pelayanan
a. Mempersiapkan, mengikuti, membuat catatan dan kesimpulan pre 1 1
conference dan post conference
9. Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan 1 1 1 1 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut
C PELAKSANAAN PELAYANAN
1. Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar 1 1 1 1 1 1 1
dan rujukan
5. Melaksanakan analisis masalah / diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1 1
berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok
/ masyarakat

6. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 1 1 1 1 1 1 1

mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
7. Melakukan Kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan 1 1 1 1 1 1 1
kompleksitas tingkat sedang
10. Melakukan kolaborasi pelayanan medik gigi dasar 1 1 1 1 1 1 1 1
19. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus sedang

20. Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1 1
E PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1. Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment 1 1 1 1 1 1 1
2. Mengelola limbah medis
3. Melakukan pengawasan penggunaan APD 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Melakukan flushing pada handpiece
5. Melakukan dekontaminasi instrumen

D MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mahir
 1. Melakukan Penyusunan dan Pengajuan Keubuthan Obat, dan 1
Bahan Bulanan
2. Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan 1 1 1 1 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut
3. Melakukan pengelolaan pengendalian mulut pelayanan
4. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam 1 1 1 1 1 1 1
rangka pengendalian infeksi
Penyelia
3. Melakukan Pengelolaan Permintaan Kebutuhan Alat, Obat, 1 1 1 1 1 1 1
dan Bahan Bulanan
5. Melakukan Pengelolaan Limbah Medis dalam rangka 1 1 1 1 1 1 1
pengendalian infeksi
6. Melakukan Pengawasan Sterilisasi Alat dan Bahan dalam 1 1 1 1 1 1 1
rangka pengendalian infeksi

Mengetahui
Atasan Langsung

Evisah, AMKG

LOG BOOK TENAGA TERAPIS GIGI DAN MULUT JENJANG : MAHIR

BULAN/TAHUN : Agustus 2021
UNIT KERJA : Rumah Sakit
NAMA : Ni Wayan Dosiska
NIP :
PANGKAT / GOL :

NO JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KEGIATAN
A PERSIAPAN RUANG PELAYANAN
B PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI
1. Menyusun Rencana Kerja
a. Menyusun rencana kerja bulanan 1
b. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1
3. Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut 1
4. Melakukan persiapan instrument / alat untuk pelayanan asuhan kesehatan 1 1 1 1 1 1
gigi dan mulut
5. Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 1 1 1 1 1 1
mulut
6. Melakukan Pengelolaan Pengendalian Mutu Pelayanan
a. Mempersiapkan, mengikuti, membuat catatan dan kesimpulan pre 1 1
conference dan post conference
9. Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan 1 1 1 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut
 C PELAKSANAAN PELAYANAN
1. Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar 1 1 1 1 1 1
dan rujukan
5. Melaksanakan analisis masalah / diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1
berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok
/ masyarakat

6. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 1 1 1 1 1 1

mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
7. Melakukan Kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan 1 1 1 1 1 1
kompleksitas tingkat sedang
10. Melakukan kolaborasi pelayanan medik gigi dasar 1 1 1 1 1 1 1
19. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus sedang

20. Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1
E PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1. Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment 1 1 1 1 1 1
2. Mengelola limbah medis
3. Melakukan pengawasan penggunaan APD 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Melakukan flushing pada handpiece
5. Melakukan dekontaminasi instrumen

D MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mahir
1. Melakukan Penyusunan dan Pengajuan Keubuthan Obat, dan 1
Bahan Bulanan
2. Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan 1 1 1 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut
3. Melakukan pengelolaan pengendalian mulut pelayanan
4. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam 1 1 1 1 1 1
rangka pengendalian infeksi
Penyelia
3. Melakukan Pengelolaan Permintaan Kebutuhan Alat, Obat, 1 1 1 1 1 1
dan Bahan Bulanan
5. Melakukan Pengelolaan Limbah Medis dalam rangka 1 1 1 1 1 1
pengendalian infeksi
6. Melakukan Pengawasan Sterilisasi Alat dan Bahan dalam 1 1 1 1 1 1
rangka pengendalian infeksi

Mengetahui
Atasan Langsung

Evisah, AMKG

LOG BOOK TENAGA TERAPIS GIGI DAN MULUT JENJANG : MAHIR

BULAN/TAHUN : September 2021
UNIT KERJA : Rumah Sakit
NAMA : Ni Wayan Dosiska
NIP :
PANGKAT / GOL :

NO JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KEGIATAN
A PERSIAPAN RUANG PELAYANAN
B PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI
1. Menyusun Rencana Kerja
a. Menyusun rencana kerja bulanan 1
b. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 1
3. Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut 1
4. Melakukan persiapan instrument / alat untuk pelayanan asuhan kesehatan 1 1 1 1 1 1
gigi dan mulut
5. Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 1 1 1 1 1 1
mulut
6. Melakukan Pengelolaan Pengendalian Mutu Pelayanan
a. Mempersiapkan, mengikuti, membuat catatan dan kesimpulan pre 1
conference dan post conference
9. Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan 1 1 1 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut
C PELAKSANAAN PELAYANAN
1. Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar 1 1 1 1 1 1
dan rujukan
5. Melaksanakan analisis masalah / diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1
berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok
/ masyarakat

6. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 1 1 1 1 1 1

mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
7. Melakukan Kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan 1 1 1 1 1 1
kompleksitas tingkat sedang
10. Melakukan kolaborasi pelayanan medik gigi dasar 1 1 1 1 1 1
19. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus sedang

20. Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1
E PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1. Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment 1 1 1 1 1 1
2. Mengelola limbah medis
3. Melakukan pengawasan penggunaan APD 1 1 1 1 1 1 1
4. Melakukan flushing pada handpiece
5. Melakukan dekontaminasi instrumen

D MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mahir
1. Melakukan Penyusunan dan Pengajuan Keubuthan Obat, dan 1
Bahan Bulanan
2. Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan 1 1 1 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut
 3. Melakukan pengelolaan pengendalian mulut pelayanan
4. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam 1 1 1 1 1 1
rangka pengendalian infeksi
Penyelia
3. Melakukan Pengelolaan Permintaan Kebutuhan Alat, Obat, 1 1 1 1 1 1
dan Bahan Bulanan
5. Melakukan Pengelolaan Limbah Medis dalam rangka 1 1 1 1 1 1
pengendalian infeksi
6. Melakukan Pengawasan Sterilisasi Alat dan Bahan dalam 1 1 1 1 1 1
rangka pengendalian infeksi

Mengetahui
Atasan Langsung

Evisah, AMKG

LOG BOOK TENAGA TERAPIS GIGI DAN MULUT JENJANG : MAHIR

BULAN/TAHUN : Oktober 2021
UNIT KERJA : Rumah Sakit
NAMA : Ni Wayan Dosiska
NIP :
PANGKAT / GOL :

NO JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KEGIATAN
A PERSIAPAN RUANG PELAYANAN
B PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI
1. Menyusun Rencana Kerja
a. Menyusun rencana kerja bulanan 1
b. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1
3. Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut 1
4. Melakukan persiapan instrument / alat untuk pelayanan asuhan kesehatan 1 1 1 1 1 1
gigi dan mulut
5. Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 1 1 1 1 1 1
mulut
6. Melakukan Pengelolaan Pengendalian Mutu Pelayanan
a. Mempersiapkan, mengikuti, membuat catatan dan kesimpulan pre 1 1
conference dan post conference
9. Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan 1 1 1 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut
C PELAKSANAAN PELAYANAN
1. Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar 1 1 1 1 1 1
dan rujukan
 5. Melaksanakan analisis masalah / diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1
berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok
/ masyarakat

6. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 1 1 1 1 1 1

mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
7. Melakukan Kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan 1 1 1 1 1 1
kompleksitas tingkat sedang
10. Melakukan kolaborasi pelayanan medik gigi dasar 1 1 1 1 1 1 1
19. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus sedang

20. Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1
E PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1. Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment 1 1 1 1 1 1
2. Mengelola limbah medis
3. Melakukan pengawasan penggunaan APD 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Melakukan flushing pada handpiece
5. Melakukan dekontaminasi instrumen

D MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mahir
1. Melakukan Penyusunan dan Pengajuan Keubuthan Obat, dan 1
Bahan Bulanan
2. Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan 1 1 1 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut
3. Melakukan pengelolaan pengendalian mulut pelayanan
4. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam 1 1 1 1 1 1
rangka pengendalian infeksi
Penyelia
3. Melakukan Pengelolaan Permintaan Kebutuhan Alat, Obat, 1 1 1 1 1 1
dan Bahan Bulanan
5. Melakukan Pengelolaan Limbah Medis dalam rangka 1 1 1 1 1 1
pengendalian infeksi
6. Melakukan Pengawasan Sterilisasi Alat dan Bahan dalam 1 1 1 1 1 1
rangka pengendalian infeksi

Mengetahui
Atasan Langsung

Evisah, AMKG

LOG BOOK TENAGA TERAPIS GIGI DAN MULUT JENJANG : MAHIR

BULAN/TAHUN : November 2021
UNIT KERJA : Rumah Sakit
NAMA : Siti Nurbaya
NIP :
PANGKAT / GOL :
NO JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KEGIATAN
A PERSIAPAN RUANG PELAYANAN
B PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI
1. Menyusun Rencana Kerja
a. Menyusun rencana kerja bulanan 1
b. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1
3. Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut 1
4. Melakukan persiapan instrument / alat untuk pelayanan asuhan kesehatan 1 1 1 1 1 1
gigi dan mulut
5. Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 1 1 1 1 1 1
mulut
6. Melakukan Pengelolaan Pengendalian Mutu Pelayanan
a. Mempersiapkan, mengikuti, membuat catatan dan kesimpulan pre 1 1
conference dan post conference
9. Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan 1 1 1 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut
C PELAKSANAAN PELAYANAN
1. Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar 1 1 1 1 1 1
dan rujukan
5. Melaksanakan analisis masalah / diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1
berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok
/ masyarakat

6. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 1 1 1 1 1 1

mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
7. Melakukan Kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan 1 1 1 1 1 1
kompleksitas tingkat sedang
10. Melakukan kolaborasi pelayanan medik gigi dasar 1 1 1 1 1 1 1
19. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus sedang

20. Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1
E PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1. Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment 1 1 1 1 1 1
2. Mengelola limbah medis
3. Melakukan pengawasan penggunaan APD 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Melakukan flushing pada handpiece
5. Melakukan dekontaminasi instrumen

D MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mahir
1. Melakukan Penyusunan dan Pengajuan Keubuthan Obat, dan 1
Bahan Bulanan
2. Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan 1 1 1 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut
3. Melakukan pengelolaan pengendalian mulut pelayanan
4. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam 1 1 1 1 1 1
rangka pengendalian infeksi
Penyelia
 3. Melakukan Pengelolaan Permintaan Kebutuhan Alat, Obat, 1 1 1 1 1 1
dan Bahan Bulanan
5. Melakukan Pengelolaan Limbah Medis dalam rangka 1 1 1 1 1 1
pengendalian infeksi
6. Melakukan Pengawasan Sterilisasi Alat dan Bahan dalam 1 1 1 1 1 1
rangka pengendalian infeksi

Mengetahui
Atasan Langsung

Evisah, AMKG

LOG BOOK TENAGA TERAPIS GIGI DAN MULUT JENJANG : MAHIR

BULAN/TAHUN : November 2021
UNIT KERJA : Rumah Sakit
NAMA : Ni Wayan Dosiska
NIP :
PANGKAT / GOL :

NO JADWAL DINAS/ TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

KEGIATAN
A PERSIAPAN RUANG PELAYANAN
B PERSIAPAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI
1. Menyusun Rencana Kerja
a. Menyusun rencana kerja bulanan 1
b. Menyusun rencana kerja tahunan
2. Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1
3. Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut 1
4. Melakukan persiapan instrument / alat untuk pelayanan asuhan kesehatan 1 1 1 1 1 1 1
gigi dan mulut
5. Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 1 1 1 1 1 1 1
mulut
6. Melakukan Pengelolaan Pengendalian Mutu Pelayanan
a. Mempersiapkan, mengikuti, membuat catatan dan kesimpulan pre 1 1
conference dan post conference
9. Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan 1 1 1 1 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut
C PELAKSANAAN PELAYANAN
1. Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar 1 1 1 1 1 1 1
dan rujukan
5. Melaksanakan analisis masalah / diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1 1
berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok
/ masyarakat

6. Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan 1 1 1 1 1 1 1

mulut pada individu, kelompok/ masyarakat
7. Melakukan Kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan 1 1 1 1 1 1 1
kompleksitas tingkat sedang
10. Melakukan kolaborasi pelayanan medik gigi dasar 1 1 1 1 1 1 1 1
 19. Melaksanakan penatalaksanaan kegawat daruratan pada kasus sedang

20. Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut 1 1 1 1 1 1 1
E PENCEGAHAN NOSOKOMIAL
1. Melakukan cuci tangan 6 langkah dengan five moment 1 1 1 1 1 1 1
2. Mengelola limbah medis
3. Melakukan pengawasan penggunaan APD 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1
4. Melakukan flushing pada handpiece
5. Melakukan dekontaminasi instrumen

D MELAKSANAKAN TUGAS TAMBAHAN

Mahir
1. Melakukan Penyusunan dan Pengajuan Keubuthan Obat, dan 1
Bahan Bulanan
2. Melakukan persiapan obat dan bahan untuk pelayanan asuhan 1 1 1 1 1 1 1
kesehatan gigi dan mulut
3. Melakukan pengelolaan pengendalian mulut pelayanan
4. Melakukan pengawasan hygiene sanitasi ruangan dalam 1 1 1 1 1 1 1
rangka pengendalian infeksi
Penyelia
3. Melakukan Pengelolaan Permintaan Kebutuhan Alat, Obat, 1 1 1 1 1 1 1
dan Bahan Bulanan
5. Melakukan Pengelolaan Limbah Medis dalam rangka 1 1 1 1 1 1 1
pengendalian infeksi
6. Melakukan Pengawasan Sterilisasi Alat dan Bahan dalam 1 1 1 1 1 1 1
rangka pengendalian infeksi

Mengetahui
Atasan Langsung

Evisah, AMKG
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUM SESUAI
STANDA R
LAH

0
0
0
1
0
1 1 1 5

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19

0
1 1 1 5

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19

0
1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 20
1 1

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19

0
1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19
0
1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 24
0
0
0
0
0
 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19

0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19

0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19

Palembang Agustus 2021

Pelaksana

Siti Nurbaya

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUM SESUAI
STANDA R
LAH

0
0
0
1
0
1 1 1 5

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

0
1 1 1 5

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
0
0
0
0
0
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

Palembang September 2021

Pelaksana

Siti Nurbaya
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUM SESUAI
STANDA R
LAH

0
0
0
1
0
1

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17

0
1

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17

0
1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17
0

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17

0
1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17
0
1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 19
0
0
0
0
0
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17
 0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17

0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 17

Palembang Oktober 2021

Pelaksana

Siti Nurbaya

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUM SESUAI
STANDA R
LAH

0
0
0
1
0
1 1 1 5

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

0
1 1 1 5

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 16
1 1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 15
0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 20
0
0
0
0
0
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

1 1 1 1 1 1 1 1 1 15

Palembang November 2021

Pelaksana

Siti Nurbaya
12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUM SESUAI
STANDA R
LAH

0
0
0
1
0
1 1 1 5

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17

0
1 1 1 5

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17

0
1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 18
1 1

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17

0
1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 17
0
1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 20
0
0
0
0
0
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16

0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16

0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 16

Palembang Desember 2021

Pelaksana

Siti Nurbaya

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 JUM SESUAI
STANDA R
LAH

0
0
0
1
0
1 1 1 5

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19

0
1 1 1 5

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19

0
1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 20
 1 1

1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19

0
1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 19
0
1 1 1 1 1 1 11 1 1 1 1 1 1 24
0
0
0
0
0
1

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19

0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19

0
1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 19

Palembang Januari 2022

Pelaksana

Siti Nurbaya
Nama : Siti Nurbaya
Instansi : Rumah Sakit

NO WAKTU NAMA/NO RM UMUR Pemeriksaan Pemeriksaaan vital

subjektif sign
1 5 Juli 2021 YR.00321.TU 56 Gigi geraham kiri TD : 150/100, N :
bawah sakit saat 89/60, TB : 160, BB :
digunakan 70, T : 36,5
mengunyah makanan

2 22 Juli 2021 XI.002456.BU 23 Gigi geraham atas TD : 110/90, N : 89/60,

kanan sakit dan TB : 152, BB : 55, T :
bengkak. 36,5
 PENGKAJIAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN

identifikasi dan penyusunan rencana Pendokumentasian
Pemeriksaan objektif
penegakan diagnosa pelayanan asuhan kegiatan pelayanan asuha
Gigi 36 KMA - Ketidak nyamanan -kolaborasi dengan dokter YR.00321.TU
kesehatan gigi dan gigi DPJP
mulut

- Tidak terpenuhinya -Kolaborasi dengan poli

kebutuhan akan kondisi PDL
dan fungsi gigi geligi
yang baik

- Tidak terpenuhinya
kebutuhan akan bebas
dari nyeri
Gigi 28 Tumbuh miring - Tidak terpenuhinya - Kolaborasi dengan dokter XI.002456.BU
dan disertai dengan kebutuhan akan bebas gigi DPJP
pembengkakan di gusi dari rasa nyeri

- Tidak terpenuinya
intgritas keutuhan - Kolaborasi dengan dokter
jaringan mukosa gigi Sp.BM

- Tidak terpenuhinya
akan kondisi dan fungsi
gigi geligi yang baik
 Implementasi pelayanan
asuhan
hasil pemeriksaan DPJP :
gigi 36 akan dicabut
setelah mendapat
rekomendasi dari Sp.PD.
Rencana tanggal 9 Juli
2021 akan dilakukan
pencabutan gigi.
- Pemberian obat anti
inflamasi, antibiotik, anti
nyeri
Evaluasi hasil kegiatan Keterangan
pelayanan asuhan
- Pasien sudah berobat ke
PDL dan sudah
mendapatkan pengobatan.
- Pasien kembali lagi 3 hari
kemudian untuk dilakukan
perawatan lebih lanjut
- Bila Keadaan umumnya
baik, dilakukan perawatan
selanjutnya
- Akan dilakukan rontgen
panoramic
-Akan direncanakan
tindakan odontektomi
Anak lampiran 9

Notulen Kegiatan Pre Conference dan Post Conference

Hari : Senin
Tanggal : 5 Juli 2021
Waktu : 07.30-08.00 WIB
Tempat : Poliklinik Gigi RS. Ernaldi Bahar
Jml Peserta : 4 orang

Hasil Pembahasan :
1. Dikarenakan kasus covid agak meningkat pada beberapa hari terakhir, maka prokes harus lebih diperketat
2. Untuk kunjungan pasien sebaiknya dibatasi sehari hanya menerima 5 pasien
3. Desinfeksi dental unit setiap habis pemeriksaaan pasien / per 1 pasien
4. Pasien dianjurkan kumur-kumur antiseptik sebelum pemeriksaan
5. Identifikasi pasien harus jelas dan sesuai

Rencana Tindak Lanjut :

1. Persiapan APD level 3 kurang. Yang ada hanya 8. Diajukan penambahan APD sebanyak 10 set.
2. Sebelum menerima pasien, skrinning pasien dl. Jika ada batuk sebaiknya ditunda dl
3. ….

Pelaksana,

Siti Nurbaya

DAFTAR HADIR KEGIATAN PRE CONFERENCE DAN POST CONFERENCE

Hari/ Tanggal : Senin

Tempat : 5 Juli 2021

NO NAMA PESERTA UNIT/ BAGIAN/ INSTANSI TANDA TANGAN

1 Evisah, AMKG Poli Gigi 1
2 Siti Nurbaya Poli Gigi 2
3 Ni Wayan Dosiskana Poli Gigi 3
4 Qomariyah Poli Gigi 4
dst 5

Palembang, Juli 2021

Pelaksana
Siti Nurbaya
ebih diperketat
Anak lampiran 21

DAFTAR USULAN OBAT DAN BAHAN

POLI KLINIK GIGI DAN MULUT
Juni TAHUN 2021

No Nomor Barang Nama Barang

Adper Single Bond Adhesive 2 /
1 053601406
Clearfill
2 053601733 Adrenalin/Epinephrine
3 022702907 Agate Spatula
4 053601003 Air Bearing Spray
5 022701653 Dentorit
6 053610300 Icing
7 053601600 Bounding
8 053601271 GIC
9 022701559 Solare
10 022701560 Eugenol
11 02938811 Cotton pelet
12 02938812 Betadine
13 02938813 Kasa Steril
14 02938814 Alkohol
15 08321003 Cotton roll

DAFTAR USULAN ALAT

POLI KLINIK GIGI DAN MULUT
Juni TAHUN 2021

No Nomor Barang Nama Barang

1 053601406 Agate Spatula
5 022701653 Sonde
6 053610300 Kaca Mulut
7 053601600 Ekcavator
8 053601271 Pinset
DAFTAR USULAN OBAT DAN BAHAN
POLI KLINIK GIGI DAN MULUT
Juni TAHUN 2021

Spesifikasi Satuan Kebutuhan Keterangan

3M Espe 51202 / Kuraray / Se Bond 12
Botol
Ethica Pak 2
Prudenta Pieces 36
Air Bear Botol 4
- Buah 2
GC / Fast Set KG 5
Universal Buah 5
GC / Fast Set Botol 2
3M Espe 51202 / Kuraray / Se Bond Tube 2
Meganol Botol 1
3M Espe 51202 / Kuraray / Se Bond Pack 2
One mede Botol 2
One mede Kotak 2
One mede Liter 2
3M Espe 51202 / Kuraray / Se Bond Pack 2

Palembang, Juli 2021

Pelaksana Kegiatan

Siti Nurbaya

DAFTAR USULAN ALAT

POLI KLINIK GIGI DAN MULUT
Juni TAHUN 2021

Spesifikasi Satuan Kebutuhan Keterangan

3M Espe 51202 / Kuraray / Se Bond Botol 12
M Buah 10
M Buah 10
M Buah 10
M Buah 10
Palembang, Juli 2021
Pelaksana Kegiatan

Siti Nurbaya
Anak lampiran 22

PERSIAPAN OBAT D
PELAKSANAAN PELAYANAN ASUHAN K
RUMAH SAK
Bulan : Juli 2

NO Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Adper Single Bond Adhesive 2 / Clearfill √ √ √ √ √ √ √ √
2 Adrenalin/Epinephrine √ √ √ √ √ √ √ √
3 Agate Spatula √ √ √ √ √ √ √ √
4 Air Bearing Spray √ √ √ √ √ √ √ √
5 Alat Poles Red Stoone Conus Low Speed Pjg √ √ √ √ √ √ √ √
6 Alginate Impression material √ √ √ √ √ √ √ √
7 Amalgam Capsul SDI Permite √ √ √ √ √ √ √ √
8 Betadine Solution √ √ √ √ √ √ √ √
9 Carpule 0,3 x 12 mm No. 12 Heraeus Kulzer √ √ √ √ √ √ √ √
10 Carpule 0,3 X 16 mm No. 16 Heraeus Kulzer √ √ √ √ √ √ √ √
11
12
ERSIAPAN OBAT DAN BAHAN
AYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
RUMAH SAKIT
Bulan : Juli 2021

TANGGAL
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Palembang, Agustus 2021

Pelaksana Kegiatan

Siti Nurbaya
 KET
31
√
√
√
√
√
√
√
√
√
√
-
Anak lampiran 23
Lembar Ceklis Sanitasi Ruangan
Puskesmas/ Rumah Sakit/ Klinik ….
BULAN : …………… 2021

T
No Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tersedianya sarana dan prasarana
1 sesuai standar

2 Pre cleaning
3 Cleaning
4 pouches
5 Sterilisasi
6 Distribusi
7 Evaluasi

Mengetahui
Atasan Langsung

Evisah, AMKG
 r Ceklis Sanitasi Ruangan
mas/ Rumah Sakit/ Klinik ….
ULAN : …………… 2021

Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Palembang, Agustus 2021

Pelaksana

Siti Nurbaya
Anak lampiran 33

Lembar Ceklis Pengawasan Sterilisasi

BULAN : Juli 2021

T
No Uraian Kegiatan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Tersedianya sarana dan prasarana
1 sesuai standar
V V V V V V V V V V V
2 Pre cleaning V V V V V V V V V V V
3 Cleaning V V V V V V V V V V V
4 pouches V V V V V V V V V V V
5 Sterilisasi V V V V V V V V V V V
6 Distribusi V V V V V V V V V V V
7 Evaluasi V V V V V V V V V V V

Mengetahui
Atasan Langsung

Evisah, AMKG
eklis Pengawasan Sterilisasi

BULAN : Juli 2021

Tanggal
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

V V V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V V V
V V V V V V V V V V V V V V V

Palembang, Agustus 2021

Pelaksana

Siti Nurbaya
Anak lampiran 51

LEMBAR CEKLIST PENGAWASAN APD

Tanggal : 5 Juli 2021

Nama Pet
No Uraian Kegiatan Q A NW E ... ...
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Tersedianya sarana dan prasarana
1 sesuai standar dan mudah dijangkau
v v v v
Petugas melakukan kebersihan
2 tangan
v v v v
3 Penggunaan APD sesuai urutan v v v v
4 Melepas APD sesuai urutan v v v v
5 Membuang APD sesuai tempatnya v v v v

Mengetahui
Atasan Langsung

Evisah, AMKG

LEMBAR CEKLIST PENGAWASAN APD

Tanggal : 6Juli 2021

Nama Pet
No Uraian Kegiatan Q A NW E ... ...
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
Tersedianya sarana dan prasarana
1 sesuai standar dan mudah dijangkau
v v v v
Petugas melakukan kebersihan
2 tangan
v v v v
3 Penggunaan APD sesuai urutan v v v v
4 Melepas APD sesuai urutan v v v v
5 Membuang APD sesuai tempatnya v v v v

Mengetahui
Atasan Langsung
Evisah, AMKG
LIST PENGAWASAN APD

Nama Petugas/Initial
... ... ... ... ... ... ... ... ...
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Palembang, Juli 2021

Pelaksana

Siti Nurbaya

LIST PENGAWASAN APD

Nama Petugas/Initial
... ... ... ... ... ... ... ... ...
Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

Palembang, Agustus 2021

Pelaksana
Siti Nurbaya