TANGGAL

PEMERIKSAAN*
TANGGAL JENIS
NIK NAMA PASIEN*
LAHIR * KELAMIN *

03-02-2023 1106030510880001 ISWANDI 05-10-1989 LAKI-LAKI

06-02-2023 1111171906960001 MUNANDAR SAIMI 19-06-1996 LAKI-LAKI
13-02-2023 1171021608910005 CHANDRA GUSTIRANDA 06-08-1991 LAKI-LAKI
13-02-2023 1171020505820010 DAVID SYAHPUTRA 05-05-1982 LAKI-LAKI
16-02-2023 1171020703930001 M.RAHMADHANI 07-03-1993 LAKI-LAKI
25-02-2023 1171022010730007 HASBI 20-10-1973 LAKI-LAKI
28-02-2023 1171021507820009 M.HASAN DANI 15-07-1982 LAKI-LAKI
28-02-2023 1171022508750001 NICO TARIGAN 25-08-1975 LAKI-LAKI
07-03-2023 1107160203750004 M.ALI 02-03-1975 LAKI-LAKI
10-03-2023 1106091506780003 YULIADI ARIANTO 15-06-1978 LAKI-LAKI
10-03-2023 1106100402770003 YUSNAINI 04-02-1971 LAKI-LAKI
13-03-2023 1106161208750002 M.HUSEN 01-07-1975 LAKI-LAKI
13-03-2023 1171032505780001 T.INDRA 28-05-1978 LAKI-LAKI
03-04-2023 1102102401040001 RIPAN SUGARA 24-01-2004 LAKI-LAKI
10-04-2023 1271202004850004 YUDISTIRA 20-04-1985 LAKI-LAKI
04-05-2023 1171041106010004 ILHAM AZIZI 21-06-2001 LAKI-LAKI
12-05-2023 1271202004850004 YUDISTIRA 20-04-1985 LAKI-LAKI
 IDENTITAS PESERTA PUSKESMAS KUTA ALAM

KOTA/KAB. ASAL PASIEN

PROVINSI ASAL PASIEN (JIKA (JIKA TIDAK DIISI AKAN
TIDAK DIISI AKAN MENGIKUTI ALAMAT* NO.TELP/HP
PROVINSI PUSKESMAS) MENGIKUTI KAB.KOT
PUSKESMAS)

Aceh Kota Banda Aceh KEURAMAT

Aceh Kota Banda Aceh PEUNAYONG
Aceh Kota Banda Aceh LAKSANA
Aceh Kota Banda Aceh LAKSANA
Aceh Kota Banda Aceh MULIA
Aceh Kota Banda Aceh LAMPRIT
Aceh Kota Banda Aceh BEURAWE
Aceh Kota Banda Aceh PEUNAYONG
Aceh Kota Banda Aceh BEURAWE
Aceh Kota Banda Aceh LAKSANA
Aceh Kota Banda Aceh BEURAWE
Aceh Kota Banda Aceh BEURAWE
Aceh Kota Banda Aceh MULIA
Aceh Kota Banda Aceh B.BARU
Aceh Kota Banda Aceh LAMPULO
Aceh Kota Banda Aceh RUKOH
Aceh Kota Banda Aceh LAMPULO
 FORM UBM

STATUS STATUS GOLONGAN

PEKERJAAN
PENDIDIKAN PERKAWINAN DARAH
KONSELING

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A KONSELING 1

SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O KONSELING 1
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O KONSELING 1
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O KONSELING 1
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH A KONSELING 1
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O KONSELING 1
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH O KONSELING 1
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B KONSELING 1
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH AB KONSELING 1
SARJANA LAINNYA MENIKAH O KONSELING 1
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O KONSELING 1
SLTA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B KONSELING 1
SARJANA KARYAWAN / PEGAWAI MENIKAH O KONSELING 1
SLTA BELUM BEKERJA BELUM A KONSELING 1
SARJANA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B KONSELING 1
SARJANA LAINNYA BELUM O KONSELING 1
SARJANA PEDAGANG / WIRASWASTA MENIKAH B KONSELING 2
 FORM UBM

CAR RUJUK UBM KONDISI

CAR 3 YA KAMBUH
CAR 3 TIDAK KAMBUH
CAR 3 TIDAK KAMBUH
CAR 3 TIDAK KAMBUH
CAR 3 YA KAMBUH
CAR 3 TIDAK KAMBUH
CAR 3 TIDAK KAMBUH
CAR 3 TIDAK KAMBUH
CAR 3 TIDAK KAMBUH
CAR 3 TIDAK KAMBUH
CAR 3 TIDAK KAMBUH
CAR 3 YA KAMBUH
CAR 3 YA KAMBUH
CAR 3 YA KAMBUH
CAR 3 YA KAMBUH
CAR 3 YA KAMBUH
CAR 3 YA KAMBUH
 JUMLAH KLIEN YANG STATUS KLIEN
No. PUSKESMAS KUTA ALAM BERKUNJUNG PROSES (Ps) BERHASIL BERHENTI MER
BARU LAMA TOTAL BARU LAMA TOTAL CAR 3
1 Januari 0 0 0
2 Februari 8 0 8
3 Maret 5 8 13
4 April 2 13 15
5 Mei 1 15 16 1 1
6 Juni
7 Juli
8 Agustus
9 September
10 Oktober
11 November
12 Desember

KETERANGAN : * ada 1 pasien ( yudistira) berkunjung kembali setelah 3 minggu dari kunjungan pertama beliau
mematuhi tahapan yang dianjurkan oleh petugas untuk bertahap mengurangi menghisap roko
 STATUS KLIEN YANG BERKUNJUNG
ERHASIL BERHENTI MEROKOK (BBM) Q KAMBUH DROP SUKSES
RUJUK (Rj)
CAR 6 CAR 9 (Km) OUT (DO) (sk)

unjungan pertama beliau menyatakan tidak merokok lagi,

ngurangi menghisap rokok perbatang dalam sehari