Hasil kegiatan di
Kesimpulan pelaksanaan dokumentasikan
Kegiatan selesai
8.Hal-hal yang -
perlu
diperhatikan
9.Unit Terkait 1. KIA
2. GIZI
3. PROMKES
Tanggal Penilaian :
Petugas Penilai :
No Kegiatan Ya Tidak
∑ya
CR = x100%
∑ya+tidak
PENILAI
...............................