PEMERINTAH KABUPATEN SUBANG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS DTP RAWALELE
Jl. Raya Wangunreja - Dawuan, Dsn. Wangunreja, Ds Rawalele, Kec. Dawuan
Telp: 0260-7605262 Email: puskesmas_rawalele@yahoo.com

DAFTAR ALAT KALIBRASI

RUANG : BP UMUM
Nomor : 440/......./PKM-RWL/VII/2018 Dawuan, ,2018
Lampiran : _ Kepada :
Perihal : Permohonan Pengajuan Kalibrasi Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Alat Kesehatan Kab Subang
Di
Tempat

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan perlunya ke akuratan hasil Pemeriksaan yang menunjang terjamin
nya mutu pelayanan, maka dengan ini kami mengajukan permohonan kalibrasi alat, untuk
mengetahui Validasi alat agar dapat melakukan proses pelayanan secara maksimal.

Berikut ini alat-alat yang perlu di lakukan Kalibrasi :

NO Nama Alat JUMLAH

1. Timbangan Berat Badan 1

Demikian Surat Permohonan ini di Buat, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan
terimakasih.

Mengetahui, Dawuan, ............................... 2018

Kepala UPTD Puskesmas DTP Rawalele Penanggung Jawab Pengelola Barang

dr. Hj Lini Aquariah, MKK Yosep Muharam

NIP : 19750209 200604 2 010 NIP : 19730204 201411 1 001