Halaman 1

FORMULIR PERMOHONAN KREDENSIAL

a. Data Pribadi
Nama Lengkap : Marlisa Sarci Tres Pinat, Amd.PK
Tempat/tanggal lahir : Soe, 17 Mei 1990
Jenis kelamin : Perempuan
Kebangsaan : Indonesia
Alamat : Jl. Sabaat, RT 040/RW.11, Kel. Liliba, Kec. Oebobo

No. Telp.email : Rumah :- Kantor : 08113811014

Hp : 081237896300 Email : marlisapinat@yahoo.com
Jenjang karir saat ini : Ka. Unit Rekam Medis
(bila ada)
b. Data Pendidikan

Pendidikan Tahun Lulus Nama institusi pendidikan

SD 2001 SD GMIT 1 Soe
SMP 2005 SMP GMIT 1 Soe
SMA 2008 SMA GMIT 1 Soe
D3 2011 IIK Bhakti wiyata Kediri

c. Data Pekerjaan

Nama Rumah Pindah/ Rotasi / Mutasi

Posisi
Sakit/Unit Mulai Sampai
(bln/tahun) Bln/tahun)
RSIA Amanda 2011 2012 Ka, Unit RM
Tulungagung
RSU Mamami Kupang 2014 Sekarang Ka, Unit RM

Kupang, ................... 202...

Yang Mengajukan

(Marlisa Sarci Tres Pinat, Amd.PK)

Halaman 2

BUKTI PENDUKUNG

KELENGKAPAN BUKTI
NO BUKTI PENDUKUNG
YA TIDAK
1 FC Ijazah terlealisir dan cap basah
2 Sertifikat lulus uji kompetensi / rekomendasi profesi
3 Sumpah profesi
4 Daftar riwayat hidup baru
5 FC STR aktif
6 FC SIP/SIK
7 Logbook
8 Sertifikat pelatihan
9 Uraian jabatan PMIK
10 Mengisi formulir pengajuan kredensial

Rekomendasi : Peserta Kredensial

Nama Marlisa Sarci Tres Pinat, Amd.PK

Tanda Tangan

Tanggal 24 September 2022

Catatan : Kepala bagian / ruangan

Nama Marlisa Sarci Tres Pinat, Amd.PK

Tanda Tangan

Tanggal 24 September 2022