FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

Judul : Alur Pelayanan Darah Pada Pasien Rawat Inap

Tujuan : 1. Mengenali Kemungkinan Kegagalan/Kesalahan Pada Setiap Proses Pelayanan
Darah Pasien Rawat Inap
2. Melakukan Perubahan Prosedur Terkait Kemungkinan Kegagalan/Kesalahan

Disusun Oleh :
KOMITE MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD dr. ZAINOEL ABIDIN BANDA ACEH
TAHUN 2017
Proses Pelayanan Darah Pasien Rawat Inap
 Dokter Perawat Ruangan Petugas ITD Perawat Ruangan

1. Mengisi formulir 1. Mengecek 1. Petugas ITD 1. Mempersiapkan

permintaan darah kelengkapan melakukan proses pasien yang akan
2. Formulir formulir crosscheck dan ditransfusi
permintaan darah permintaan darah melihat persediaan 2. Mengambil darah
diletakkan dalam 2. Mengambil sampel darah ke ITD dengan
status rawat inap darah dan 2. Meminta donor cool box
menyimpan dalam pengganti dan atau 3. Mencocokkan
tabung EDTA donor sukarela bila kesesuaian label
3. Mengantarkan persediaan darah darah dengan
formulir dan tidak ada di ITD identitas pasien
sampel ke ITD 3. Melakukan proses 4. Memasang cairan
crossmatch NaCl 0,9 % dengan
4. Konfirmasi ke set transfusi
ruang rawat inap 5. Melakukan
darah sudah bisa transfusi darah
diambil dengan mengamati
5. Mengecek tanda – tanda
kesesuaian label reaksi transfusi
kantung darah dan dalam 1 jam
formulir pertama
permintaan darah
 Kemungkinan Kegagalan Proses
Dokter
1. Tidak menulis lengkap 1.
identitas pasien
2. Tidak menyebutkan
2.
kebutuhan darah (cito atau
rutin)
3.
3. Tidak menulis jenis
komponen darah yang 4.
diperlukan
4. Salah menulis komponen
5.
darah yang diperlukan
5. Salah dosis darah yang
dibutuhkan (1)
6. Tidak menuliskan riwayat 6.
reaksi transfusi pada pasien
7. Tidak menuliskan urutan
pemakaian komponen darah
7.
yang dibutuhkan
8. Tidak menulis kadar Hb
terakhir
8.
9. Tidak menuliskan tanggal
rencana tranfusi jika
persiapan
Menetapkanoperasi Kemungkinan
Penyebab Dan Tingkat Keparahan Dari Efek Kegagalan
Dengan Menghitung Risk Priority Number
Perawat Ruangan
Perawat Ruangan Petugas ITD
1. Tidak mengecek persiapan pasien
Tidak mengecek 1. Salah membaca identitas
sebelum transfusi
kelengkapan formulir 2. Salah dalam proses
2. Tidak mengambil darah langsung ke
permintaan darah crosscheck (2)
ITD
3. Salah dalam proses
Salah dalam pengambilan 3. Tidak mencocokkan kesesuaian label
crossmatch (2)
sampel dan identitas pasien dengan 2 perawat
4. Tidak mengkoordinasikan
Salam dalam penyimpanan pendonor sukarela dan
(3)
sampel 4. Tidak melakukan pencatatan tanda vital
atau pengganti bila
Tidak mengantarkan pasien sebelum dan 1 jam proses
persediaan darah tidak ada
formulir dan sampel ke ITD 5. Tidak menyediakan cool
transfuse
5. Tidak memasang cairan NaCl 0,9 %
Salah menuliskan box/ iceberg temperatur
dengan set transfusi (1)
identitas pasien di tabung sebagai media transport
6. Tidak melaporkan kejadian reaksi
dan form permintaan darah ke ruangan
transfusi ke DPJP dan ITD
darah(4) 6. Salah menulis identitas
7. Tidak mengembalikan darah ke ITD bila
pasien di label kantong
Perawat meminta keluarga tidak jadi ditransfusikan
darah ( 2)
pasien yang mengantar 8. Tidak melakukan monitoring saat
7. Salah label/ tertukar
darah dan form sedang transfusi darah (1)
identitas pasien di
permintaan darah(2) 9. Tidak mengembalikan komponen
kantong darah (9)
Tidak melakukan darah dan form reaksi transfusi beserta
8. Salah pemaketan darah
pengecekan ulang form samoe pasien saat terjadi reaksi
(1)
permintaan darah transfusi
10. Tidak mengembalikan kantong darah
Tidak menuliskan nama
yang tidak terpakai dalam head baik
dan tandatangan
( cupang terbuka)
Plebotomis
No PROSES FAILURE MODE CAUSE FAILURE EFFECT FAILURE S O D RPN
1 Penulisan Formulir Permintaan Dokter sibuk Keterlambatan 2 4 1 8
Darah oleh Dokter mendapatkan darah
Identitas tidak lengkap
Jumlah pasien banyak Salah memberikan jenis dan 5 3 1 15
tipe darah
Tidak menuliskan urutan Keterlambatan 3 4 1 12
pemakaian komponen darah mendapatkan darah
Jenis komponen darah
Salah menuliskan komponen Salah mendapatkan 3 4 1 12
tidak lengkap
darah yang dibutuhkan komponen darah
Hasil laboratorium belum keluar 2 4 1 8
Volume darah tidak Salah dosis darah yang 5 3 1 15
benar dibutuhkan

Kebutuhan darah tidak Tidak melampirkan form Keterlambatan 5 3 2 30

tertera di lembar form cyto/emergency jika kebutuhan mendapatkan darah
emergency

2 Memasukkan formulir Formulir hilang/tercecer Penempatan formulir yang Pasien tidak mendapatkan 4 2 2 16
permintaan darah ke dalam kurang tepat dalam rekam medik darah
rekam medik pasien

Keluarga tidak langsung Kurangnya tenaga SDM perawat Pasien terlambat atau tidak 3 5 2 30
mengantarkan formulir mendapatkan darah
Memberikan formulir dan sampel dan sampel ke ITD
3
darah kepada keluarga pasien Keluarga pasien tidak 3 5 2 30
mengetahui alur
pelayanan darah
Informasi terkait Petugas ruangan menyuruh Keterlambatan 3 4 2 24
 pelayanan darah oleh keluarga pasien langsung untuk mendapatkan darah
petugas ITD tidak cari darah
tersampaikan ke petugas
ruangan
4 Mengantarkan sampel darah ke Identitas pasien dan Kurang ketelitian dalam Salah memberikan 3 5 2 30
ITD sampel darah tidak penulisan identitas dan sampel permintaan darah
sesuai darah
Salah menuliskan identitas Salah memberikan 6 4 2 48
pasien di tabung sampel dan di permintaan darah
form permintaan darah

5 Proses penyediaan darah di ITD Tenaga administrasi tidak Pasien terlambat atau tidak 5 2 2 20
mengkoordinasikan untuk mendapatkan darah
Tidak tersedianya
meminta donor pengganti dan
golongan dan komponen
atau sukarela
darah yang diinginkan
Tidak tersedianya SIRS ( Sistem
Insformasi Rumah Sakit)
Salah menuliskan golongan Terjadi reaksi transfusi pada 5 4 3 60
Kesalahan dalam proses darah di lembar crosscheck pasien
crosscheck atau dan crossmatch
crossmatch Banyaknya permintaan darah saat 5 2 2 20
itu
Pasien tertular penyakit Pemeriksaan screening pasien Pasien tertular penyakit 5 1 1 5
infeksi melalui darah masih sederhana infeksi melakui transfusi
darah
Tidak adanya proses crosscheck Terjadi reaksi transfusi pada 3 2 4 24
Salah memberikan darah
antara petugas ITD dan perawat pasien

Salah Memberikan Keluarga atau mahasiswa yang Terjadi reaksi transfusi pada 5 2 2 20
darah mengambil darah pasien
Pasien operasi tidak Tidak ada koordinasi antara Operasi batal atau tertunda 3 5 2 30
 ruangan dan petugas ITD
mengenai jadwal operasi
mendapatkan darah Permintaan darah yang tidak Pasien terlambat 3 5 2 30
rasional mendapatkan darah

Kualitas darah menurun Tidak adanya cool box saat Reaksi transfusi 5 6 1 30
distribusi darah
Tidak adanya Salah menuliskan identitas Terjadi reaksi transfusi 6 4 3 72
crosscheck antara pasien di label kantong darah
identitas pasien dan
label kantong darah
Tidak melakukan Jumlah permintaan darah yang Terjadi reaksi transfusi 3 4 2 24
crosscheck kesesuaian banyak
identitas pasien dengan
permintaan darah Salah pemaketan darah Terjadi reaksi transfusi 5 4 2 40
darah

6 Proses penerimaan darah ke Tidak mengecek Salah label atau tertukar Terjadi reaksi transfusi 6 3 4 72
petugas ruangan kesesuaian identitas di identitas pasien
kantong darah dan Jumlah permintaan darah yang Terjadi reaksi transfuse 5 3 2 40
gelang pasien banyak darah

Melakukan transfusi darah ke Salah golongan dan Tidak melakukan crosscheck Reaksi transfusi 5 3 3 45
pasien komponen darah antara label darah, dengan
identitas pasien oleh 2 perawat
 Keluarga atau mahasiwa yang Reaksi transfusi 6 3 2 36
mengambil darah tidak langsung
Komponen darah
membawa darah ke ruangan
terlambat ditransfusikan
7 (Tenaga SDM kurang)
ke pasien
Pasien belum siap menerima Reaksi transfusi 5 4 2 40
transfuse

Tidak memasang cairan Salah tahapan melakukan Terjadi reaksi transfusi 5 3 2 30

cairan NaCl 0,9 % transfuse
dengan set transfuse
Overload jumlah darah Tidak melakukan monitoring Terjadi reaksi transfusi 5 2 2 20
yang ditransfusi saat transfusi darah

Melakukan root cause analysis dari setiap kegagalan dengan RPN yang termasuk prioritas (range RPN 45-75)
 CAUSE FAILURE RCA RTL OUTCOME PJ
Petugas tidak Pengadaan permintaan darah Tersedianya HIS ( Hospital Ka Instalasi
Salah menuliskan
mengkrosscek antara pakai system IT Information System) di Instalasi Transfusi Darah
identitas pasien di
kantong darah dengan Transfusi DaraH
label kantong darah
identitas pasien Pengadaan alat Automatic Tersedianya alat IH 1000 Ka Instalasi
Screening) Transfusi Darah
Salah label atau Petugas salah Sosialisasi ulang tentang Tersedianya panduan alur pelayanan Ka Instalasi
tertukar identitas memberikan kantong ketelitian dalam darah di ITD dan ruangan Transfusi Darah
pasien darah dengan golongan mengidentifikasi identitas pasien
darah
Salah menuliskan Petugas salah menuliskan Membuat SOP Permintaan darah Tersedianya SOP Baru permintaan Ka Instalasi
golongan darah di identitas pasien dan baru darah Transfusi Darah
lembar crosscheck sampel yang tidak sesuai
dan crossmatch
Salah menuliskan Petugas salah melakukan Meredesign alur permintaan Tersedianya alur permintaan darah Ka Instalasi
identitas pasien di tahapan transfusi dan darah baru baru Transfusi Darah
tabung sampel dan jumlah transfusi dan Ka Ruangan
form permintaan Merevisi form permintaan darah Tersedianya form permintaan darah
darah baru baru

Tidak melakukan Petugas salah melakukan Merevisi SOP Form Permintaan Tersedianya SOP/ SOP revisi baru Ka Instalasi
crosscheck antara tahapan permintaan Darah Transfusi darah
label darah, dengan darah hingga transfusi dan Ka Ruangan
identitas pasien oleh 2
perawat

Keterangan :

Risk Priority Number ( RPN ) = Severity x Occurance x Detection

1. Severity

Rating Deskripsi Definisi

1 Dampak Minor atau tidak ada
2 Dapat mempengaruhi orang yang mengalami dan akan sedikit
3 Dampak moderat
4 Cedera ringan
5 Cedera berat
6 Bencana, cacat seumur
/meninggal
Tidak akan disadari oleh orang yang mengalami dan tidak
mempengaruhi proses
berpengaruh pada proses
Dapat berpengaruh pada orang yan mengalami & menyebabkan
dampak serius pada proses
Akan berpengaruh pada orang dan menyebabkan dampak serius pada
proses
Akan mengakibatkan cedera serius pada ornag & menyebabkan
dampak serius pada proses
hidup Sangat berbahaya : kegagalan akan menyebabkan kematian pada orang
yang dilayani & menyebabkan dampak serius pada proses

2. Occurance

Rating Deskripsi Kemungkinan Definisi

 1 Sangat jarang & hamper 1 dalam 10.000
tidak ada
2 Kemungkinan rendah
3 Kemungkinan moderat
4 Kemungkinan tinggi
5 Yakin terjadi
6 Selalu terjadi
Tidak ada/ sedikit diketahui terjadinya, sangat tidak
mungkin kondisi akan pernah terjadi
1 dalam 5.000 Mungkin, tapi tidak diketahui datanya, kondisi terjadi
dalam kasus terisolasi , tetapi kemungkinannya rendah
1 dalam 200 Didokumentasikan, tetapi jarang, kondisi tersebut
memiliki kemungkinan cukup besar terjadi
1 dalam 100 Didokumentasikan & sering, kondisi tersebut terjadi
sangat teratur dan / selama jangka waktu yang wajar
1 dalam 20 Didokumentasikan, hamper pasti, kondisi tersebut pasti
akan terjadi selama periode panjang yang spesifik untuk
langkah / hubungan tertentu
1 dalam 10

3. Detection

Rating Deskripsi Kemungkinan Definisi

1 Pasti terdeteksi 10 dari 10 Hampir selalu terdeteksi
dengan segera
2 Kemungkinan rendah 7 dari 10 Mungkin terdeteksi
3 Kemungkinan moderat 5 dari 10 Kemungkinan sedang
terdeteksi
4 Kemungkinan tinggi 2 dari 10 Tidak akan terdeteksi
dengan mudah
5 Hampir pasti tidak terdeteksi 0 dari 10 Tidak mungkin terdeteksi
tanpa upaya serius
6 Tidak ada upaya deteksi Tidak ada mekanisme
deteksi atau proses baru
Form Permintaan Darah Lama
Desain baru setelah FMEA

Alur Pelayanan Darah Pada Pasien Rawat Inap

Formulir Permintaan darah

Pengambilan Sample Darah

dalam tabung EDTA 9 3 cc
( dewasa ) dan 0,5 cc (bayi)

Mengecek Kelengkapan Formulir

Permintaan Darah:

1. Identitas Pasien ( nama,

No CM)
2. Jenis & Jumlah Tidak Lengkap Konfirmasi
Komponen darah Tidak Jelas ke dokter
3. Kebutuhan transfusi
( emergency atau biasa)
4. Riwayat Alergi
Sebelumnya

Lengkap dan Jelas

Penyerahan formulir dan

Sample darah ke ITD

Proses Darah di ITD Darah Tidak Ada Menghubungi Pendonor

Pengecekan kesesuaian antara formulir dan label Darah Tersedia

kantung darah saat pengambilan

Distribusi darah dengan cool box

Pengecekan ulang kesesuaian antara identitas

pasien ,gelang identitas pasien dan label kantung
darah pre transfusi

Observasi Reaksi Transfusi

Alur Pelayanan Darah Pada Pasien Rawat Inap

Formulir Permintaan darah

Masukkan ke Rekam Medik

Pengambilan Sample Darah

Mengecek Kelengkapan
Formulir Permintaan Darah:

5. Identitas Pasien
6. Jenis & Jumlah
Komponen darah Tidak Lengkap Konfirmasi
Tidak Jelas ke dokter
7. Kebutuhan transfusi
(cito atau biasa)
8. Riwayat Alergi
Sebelumnya

Lengkap dan Jelas

Penyerahan formulir dan

Sample darah ke ITD

Proses Darah di ITD Darah Tidak Ada Menghubungi Pendonor

Pengecekan kesesuaian antara formulir dan label Darah Tersedia

kantung darah saat pengambilan

Distribusi darah dengan cool box

Pengecekan ulang kesesuaian antara identitas

pasien ,gelang identitas pasien dan label kantung
darah pre transfusi

Observasi Reaksi Transfusi