LAPORAN

HEALTHCARE FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS

(HFMEA)
PELAYANAN TRANSFUSI DARAH

KOMITE PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM
SENTRA MEDIKA SANGGAU

2019
LANGKAH 1

Judul : Infeksi akibat pemasangan transfusi darah

TIM INVESTIGATOR :
Ketua : dr. Yudha Pranata Sp.OG, MKes
Sekretaris : dr. Suci Purnamasari
Anggota :
1. Willis Ayu Pramukti, S.Kep, Ners
2. Ria Kurniasih, S.Kep, Ners
3. Ribka Kristina, Amd, TLM
4. Adi Yoga, Amd, Kep
5. Lisa, S.Kep, Ners

SASARAN : Petugas ruangan rawat inap

TANGGAL DIMULAI : 20 Juni 2019

TANGGAL DILENGKAPI : 27 Juni 2019

LANGKAH 2

ALUR PELAYANAN PERMINTAAN DARAH DI RUMAH SAKIT

PERMINTAAN PENGAMBILAN PERMINTAAN DARAH PEMBERIAN KANTONG PEMBERIAN

TRANSFUSI DARAH SAMPEL DARAH DAN CROSSMATCH PMI DARAH KE KELUARGA TRANSFUSI KE PASIEN

UNIT RAWAT INAP BANK DARAH PMI UNIT RAWAT INAP

Asesmen awal medis dan keperawatan Pengadaan Informed consent
Pemeriksaan penunjang Penyimpanan Monitoring transfusi
Diagnosis klinis Distribusi Edukasi pasien
Terapi Crossmatch Reaksi transfusi

SUB PROSES

Pengecekan Cocokkan identitas Penyerahan Penerimaan darah Cek insruksi di RM

formulir pasien dengan formulir dan sampel dari Bank darah
permintaan darah formulir darah
permintaan darah
Tanda tangan Ambil sampel darah Pengecekan Proses serah terima Pengecekan identitas
dokter yang pasien identitas pasien darah transfusi di pasien dengan blood
merawat ruang rawat inap pack
Pelabelan sampel Tunggu proses di Persiapan Tranfusi
darah Bank Darah
Pengantaran Tranfusi darah ke
permintaan dan pasien
sampel ke PMI
Sub proses 1
Permintaan tranfusi darah dari dokter yang merawat
Pengecekan formulir permintaan
darah
Failure Mode
Tulisan tidak lengkap atau tidak jelas
Petugas terburu-buru / kurang teliti
Sub Proses 2
Pengambilan sampel darah pada pasien
Cocokkan identitas pasien dengan
formulir permintaan darah
Failure Mode
Ketidaksesuaian formulir
permintaan darah dengan identitas
pasien
Sub Proses 3
Pengajuan tranfusi darah kepada PMI
Penyerahan formulir dan sampel darah
Failure Mode
Dilakukan oleh keluarga pasien
Tanda tangan dokter yang merawat
Failure Mode
Kadang tidak ada tanda tangan
Ambil sampel darah pasien
Failure Mode
Sampel darah rusak
Sampel terlalu sedikit
Pengecekan identitas pasien
Failure Mode
Petugas tidak langsung
menerima formulir sampel
darah
Petugas tidak melakukan
konfirmasi dengan petugas unit
Pelabelan sampel darah Pengantaran permintaan dan
sampel ke PMI
Failure Mode Failure Mode
Penulisan label tidak jelas dan Pengantaran Permintaan dan
tidak lengkap sampel dilakukan oleh keluarga
pasien
Lebel tidak menyertakan no Permintaan dan sampel tidak
rekam medis segera dikirim ke Bank darah
Label dan sampel tidak sesuai
Tunggu proses di PMI
Failure Mode
Tidak dilakukan crossmatch atau reaksi
silang serasi
Pelabelan untuk bloodpack baik WB, PRC,
Plasma ataupun TC, masih manual dan tidak

Sub Proses 4
Pengantaran darah transfusi dari PMI ke ruang rawat inap
Penerimaan darah dari Pmi
Failure Mode
Tidak menggunakan cool pack (masih
menggunakan kantong plastik)
Keluarga pasien kurang faham cara
menjaga keamanan blood pack
Sub Proses 5
Proses pemberian darah tranfusi pada pasien
Cek insruksi di RM
Failure Mode
Petugas tidak mengecek
kembali instruksi di RM
yang meminta lengkap
Proses serah terima darah transfusi di ruang rawat inap
Failure Mode
Penyerahan dilakukan oleh keluarga ke petugas unit rawat inap
Blood pack tidak langsung diserahkan ke petugas
Pengecekan identitas Persiapan Tranfusi Tranfusi darah ke pasien
pasien dengan blood pack
Failure Mode Failure Mode Failure Mode
Petugas tidak mengkoscek Darah dihangatkan dengan Petugas tidak melakukan
antara blood pack dengan cara yang salah pengawasan reaksi tranfusi
identitas pasien
Tulisan di blood pack rusak / Petugas tidak memberikan Keliru hitung tetesan darah
terhapus informed consent
Petugas tidak crosscheck Petugas tidak melakukan Keliru jumlah kebutuhan
kesesuaian golongan darah vital sign sebelum tranfusi tranfusi
dengan permintaan
Keliru memilih set tranfusi
Keliru memilih cairan infus
pre tranfusi
LANGKAH 3 : MODUS KEGAGALAN DAN DAMPAK

Sub Proses 1 : Permintaan tranfusi darah dari dokter yang merawat

Sub Procces / Product 1. Pengecekan formulir permintaan darah

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Tulisan tidak lengkap atau tidak jelas Tulisan pemberi perintah sulit Petugas penerima delegasi keliru
terbaca memahami instruksi
2 Petugas terburu-buru / kurang teliti Beban kerja tinggi Instruksi yang dijalankan salah

Sub Procces / Product 2. Tanda tangan dokter yang merawat

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Kadang tidak ada tanda tangan Dokter Lupa, dan perawat tidak Legalitas Kurang
mengingatkan

Sub Proses 2 : Pengambilan sampel darah pada pasien

Sub Procces / Product 1. Cocokkan identitas pasien dengan formulir permintaan darah

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Ketidaksesuaian formulir permintaan Petugas tidak teliti menulis identitas Permintaan darah ditolak
darah dengan identitas pasien penerima transfusi

Sub Procces / Product 2. Ambil sampel darah pasien

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Sampel darah rusak Proses pengambilan sampel darah Sampel Ulang
tidak benar
2 Sampel terlalu sedikit Ketidak tahuan petugas dan Sampel Sampel Ulang
sangat sulit didapat
Sub Procces / Product 3. Pelabelan sampel darah

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Penulisan label tidak jelas dan tidak Petugas tidak teliti Konfirmasi ulang
lengkap
2 Lebel tidak menyertakan no rekam Petugas tidak teliti Konfirmasi ulang
medis
3 Label dan sampel tidak sesuai Petugas tidak teliti

Sub Procces / Product 4. Pengantaran permintaan dan sampel ke PMI

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Pengantaran Permintaan dan sampel Prosedur yang salah dan Beban keluarga bertambah
dilakukan oleh keluarga pasien ketidaktahuan petugas
2 Permintaan dan sampel tidak segera Ketidak tahuan petugas Penanganan sampel yang terlalu
dikirim ke PMI lama

Sub Process 3 : Pengajuan tranfusi darah kepada PMI

Sub Process/Product 1. Penyerahan formulir dan sampel darah

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Dilakukan oleh keluarga pasien Prosedur yang salah dan Beban keluarga bertambah
ketidaktahuan petugas

Sub Process/product 2. Pengecekan identitas pasien

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Petugas tidak langsung menerima Ketidaktahuan keluarga pasien Penanganan pasien tertunda
formulir sampel darah
2 Petugas tidak melakukan konfirmasi Tidak ada sarana komunikasi Adanya ketidak sesuaian pemberian
dengan petugas unit yang meminta langsung ke unit rawat inap tranfusi darah
Sub Process/product 3. Tunggu proses di PMI

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Tidak dilakukan crossmatch atau Reagen belum ada Adanya reaksi tranfusi
reaksi silang serasi

2 Pelabelan untuk bloodpack baik WB, Tidak ada alat untuk pelabelan Tulisan jadi kabur atau hilang
PRC, Plasma ataupun TC, masih
manual dan tidak lengkap

Sub Process 4 : Pengantaran darah transfusi dari PMI ke ruang rawat inap

Sub Process/product 1. Penerimaan darah dari PMI

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Tidak menggunakan cool pack
(masih menggunakan kantong
plastik)
2 Keluarga pasien kurang faham cara
menjaga keamanan blood pack
Belum ada cool pack Komponen darah jadi mudah rusak
Belum ada pemahaman tentang Komponen darah jadi rusak
keamanan darah

Sub Process/product 2. Proses serah terima darah transfusi di ruang rawat inap

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

1 Penyerahan dilakukan oleh keluarga Ketidaktahuan petugas Beban keluarga bertambah
ke petugas unit rawat inap
2 Blood pack tidak langsung Ketidaktahuan keluarga pasien Tranfusi tertunda darah menjadi
diserahkan ke petugas rusak

Sub Process 5 : Proses pemberian darah tranfusi pada pasien

Sub Process/product 1. Cek insruksi di RM

No Potential Failure Mode Potential Causes Of Failure Potential Effect Of Failure

 1 Petugas tidak mengecek kembali
instruksi di RM
Sub Process/product 2. Pengecekan identitas pasien dengan blood pack
No Potential Failure Mode
1 Petugas tidak mengkoscek antara
blood pack dengan identitas pasien
2 Tulisan di blood pack rusak /
terhapus
3 Petugas tidak crosscheck kesesuaian
golongan darah dengan permintaan
Sub Process/product 3. Persiapan Transfusi
No Potential Failure Mode
1 Darah dihangatkan dengan cara yang
salah
2 Petugas tidak memberikan informed
consent
3 Petugas tidak melakukan vital sign
sebelum tranfusi
4 Keliru memilih set tranfusi
5 Keliru memilih cairan infus pre
tranfusi
Sub Process/product 4. Transfusi Darah ke Pasien
No Potential Failure Mode
1 Petugas tidak melakukan
pengawasan reaksi tranfusi
2 Keliru hitung tetesan darah
3 Keliru jumlah kebutuhan tranfusi
Petugas tidak teliti
Potential Causes Of Failure
Petugas tidak teliti
Tinta alat tulis habis
Petugas tidak teliti
Potential Causes Of Failure
Pengetahuan kurang dan belum ada
alat penghangat belum ada
Terlalu sibuk atau ketidaktahuan
petugas
Petugas tidak teliti
Petugas tidak teliti
Petugas tidak teliti
Potential Causes Of Failure
Petugas sibuk,beban kerja terlalu
tinggi
Petugas tidak teliti
Petugas tidak teliti
Kesalahan pemberian darah
Potential Effect Of Failure
Terjadinya reaksi tranfusi
Tulisan sulit terbaca
Terjadi reaksi tranfusi
Potential Effect Of Failure
Komponen darah jadi rusak
Ada tuntutan hokum
Terjadinya reaksi tranfusi
Tertundanya tranfusi darah
Tertundanya tranfusi darah
Potential Effect Of Failure
Tidak ketahuan bila terjadi reaksi
tranfusi
Proses tranfusi tidak efektif
Proses tranfusi tidak efektif
FAILURE MODE DAN RISK PRIORITY NUMBER (RPN)

Potential Failure Mode Potential Causes for Likelihood Potential Effects of Severity Current Controls Detection RPN
Failure Failure
Petugas penerima
Tulisan tidak lengkap atau Tulisan pemberi perintah
1 5 delegasi keliru 5 SPO identifikasi tdk efektif 5 125
tidak jelas sulit terbaca
memahami instruksi
Petugas terburu-buru / Instruksi yang SPO transfusi darah tidak
2 Beban kerja tinggi 4 5 5 125
kurang teliti dijalankan salah efektif
Kadang tidak ada tanda Dokter Lupa, dan perawat SPO transfusi darah tidak
3 3 Legalitas Kurang 3 3 27
tangan tidak mengingatkan efektif
Ketidaksesuaian formulir Petugas tidak teliti
Permintaan darah SPO transfusi darah tidak
4 permintaan darah dengan menulis identitas 5 5 5 125
ditolak efektif
identitas pasien penerima transfusi
Salah cara pengambilan SPO pengambilan sampel
5 Sampel darah rusak 4 Sampel Ulang 4 4 64
sampel darah darah tidak efektif
Sampel sangat sulit SPO pengambilan sampel
6 Sampel terlalu sedikit 4 Sampel Ulang 4 4 64
didapat darah tidak efektif
Penulisan label tidak jelas SPO pengambilan sampel
7 Petugas tidak teliti 5 Konfirmasi ulang 5 5 125
dan tidak lengkap darah tidak efektif

SPO pengambilan sampel

8 Lebel tidak menyertakan Petugas tidak teliti 3 Konfirmasi ulang 3 3 27
darah tidak efektif
no rekam medis

Label dan sampel tidak SPO pengambilan sampel

Petugas tidak teliti 5 Tertukar sampel 5 5 125
sesuai darah tidak efektif
9
Pengantaran Permintaan
dan sampel dilakukan Prosedur yang salah dan Beban keluarga SPO transfusi darah tidak
10 5 4 4 80
oleh keluarga pasien ketidaktahuan petugas bertambah efektif

Permintaan dan sampel

Penanganan sampel SPO transfusi darah tidak
11 tidak segera dikirim ke Ketidak tahuan petugas 4 4 4 64
yang terlalu lama efektif
PMI
 Prosedur yang salah dan
Dilakukan oleh keluarga Beban keluarga SPO transfusi darah tidak
12 ketidaktahuan petugas 5 4 4 80
pasien bertambah efektif
Petugas tidak langsung
Penanganan sampel SPO transfusi darah tidak
13 menerima formulir Ketidakpahaman keluarga 4 4 4 64
yang terlalu lama efektif
sampel darah
Petugas tidak melakukan
Belum ada saluran telp
konfirmasi dengan Darah yang diterima SPO transfusi darah tidak
14 langsung dari PMI ke unit 3 5 3 45
petugas unit yang salah efektif
ranap
meminta
Tidak dilakukan
SPO transfusi darah tidak
15 crossmatch atau reaksi Reagen belum ada 5 Adanya reaksi tranfusi 5 5 125
efektif
silang serasi
Pelabelan untuk Tulisan jadi kabur atau
bloodpack baik WB, PRC, Tidak ada alat untuk hilang SPO transfusi darah tidak
16 5 5 5 125
Plasma ataupun TC, masih pelabelan efektif
manual dan tidak lengkap
Tidak menggunakan cool
pack (masih Komponen darah jadi SPO transfusi darah tidak
17 Belum ada cool pack 5 5 5 125
menggunakan kantong mudah rusak efektif
plastik)
Keluarga pasien kurang
Belum ada pemahaman Komponen darah jadi SPO transfusi darah tidak
18 Paham cara menjaga 5 5 5 125
tentang keamanan darah rusak efektif
keamanan blood pack
Penyerahan dilakukan
Beban keluarga SPO transfusi darah tidak
19 oleh keluarga ke petugas Ketidaktahuan petugas 5 4 4 80
bertambah efektif
unit rawat inap
Blood pack tidak langsung Ketidaktahuan keluarga Tranfusi tertunda darah SPO transfusi darah tidak 125
20 5 5 5
diserahkan ke petugas pasien menjadi rusak efektif
Petugas tidak mengecek Kesalahan pemberian SPO transfusi darah tidak
21 Petugas tidak teliti 5 5 5 125
kembali instruksi di RM darah efektif
Petugas tidak mengkoscek
Terjadinya reaksi SPO transfusi darah tidak
22 antara blood pack dengan Petugas tidak teliti 5 5 5 125
tranfusi efektif
identitas pasien
Identifikasi produk
Tulisan di blood pack Penulisan Manual dengan darah sulit / salah SPO transfusi darah tidak
23 3 5 4 60
rusak / terhapus spidol identifikasi produk efektif
darah
24 Petugas tidak crosscheck Petugas tidak teliti 5 Terjadi reaksi tranfusi 5 SPO transfusi darah tidak 5 125
 kesesuaian golongan
darah dengan
permintaan
Darah dihangatkan
25
dengan cara yang salah
Petugas tidak
26 memberikan informed
consent
Petugas tidak melakukan
27
vital sign sebelum tranfusi
28 Keliru memilih set tranfusi
Keliru memilih cairan
29 infus pre tranfusi
efektif
Komponen darah jadi
Pengetahuan kurang
rusak, transfusi tidak SPO transfusi darah tidak
belum ada alat 5 5 5 125
bermanfaat, reaksi efektif
penghangat belum ada
transfusi
Petugas
SPO transfusi darah tidak
terburu-buru/malas 4 Legalitas kurang 4 4 64
efektif
informed consent
SPO transfusi darah tidak
Petugas tidak teliti 5 Reaksi transfusi 5 5 125
efektif
Resiko emboli jika tidak SPO transfusi darah tidak
Petugas tidak teliti 4 4 4 64
memakai transfusi set efektif
Emboli, komponen SPO transfusi darah tidak
Petugas tidak teliti 4 5 3 60
darah rusak efektif

Petugas tidak melakukan

pengawasan reaksi Petugas sibuk,beban kerja Tidak ketahuan bila SPO transfusi darah tidak
30 5 5 5 125
tranfusi terlalu tinggi terjadi reaksi tranfusi efektif

31 Keliru hitung tetesan Proses tranfusi tidak SPO transfusi darah tidak
Petugas tidak teliti 4 5 4 80
darah efektif efektif
32 Keliru jumlah kebutuhan Proses tranfusi tidak SPO transfusi darah tidak
Petugas tidak teliti 4 5 4 80
tranfusi efektif efektif
PROSES BARU PEMBERIAN TRANFUSI DARAH
ACTION PLAN

No Failure Mode Cause Recommendation Action to Implementasion Implementasion Implementasion Resourse

achieve by whom by when of the place requilred (time)
recommendation
1 Formulir Buat stiker yang
Dibuatkan stiker
permintaan Dokter tidak memuat
supaya Rawat inap dan
tidak lengkap lengkap dalam identitas( nama, Bidang Yan-Med Oktober 2019 Printer
mempermudah rawat jalan
(Nama, Tgl lahir, mengisi formulir tgl lahir,RM) di
dr menulis
Rm) tidak ada pendaftaran
2 Penyerahan
Sosialisasi ulang Sosialisasi ulang
formulir dan Oktober 2019
Ketidaktahuan tentang SPO tentang SPO
sampel darah Bidang Yan-Med Rawat inap SPO
petugas Permintaan permintaan
dilakukan oleh
Tranfusi darah tranfusi darah
keluarga pasien
3
Belum dilakukan Pengadaan Oktober 2019
Pengadaan
uji silang serasi Reagen belum reagen untuk uji
reagen untuk uji UTDC- PMI UTDC- PMI Usulan
(crossmath) ada crossmath
crossmath
secepatnya

4 Belum ada
Pengadaan media Penyediaan
Media transpot media transpot Oktober 2019
transpot untuk media transpot Bidang Yan-Med Rawat inap Usulan
blood pack untuk blood
blood pack untuk blood pack
pack
5 Permintaan
Segera Realisasi
darah ke UTDC Belum ada unit Bidang Oktober 2019
membentuk unit pembentukan Unit BDRS Usulan
PMI BDRS Penunjang Medik
BDRS unit BDRS
RE DESIGN FMEA

NO SEBELUM RE-DESIGN SESUDAH RE-DESIGN

1 Penulisan Identifikasi pasien (nama,tgl lahir, RM) masih Buat stiker yang memuat identitas pasien (nama,tgl lahir,RM)
EVALUASI RPN secara manual RE- DESIGN
2 Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan oleh petugas
NO SEBELUM
keluarga RE-DESIGN
pasien L S D RPN SESUDAH RE-DESIGN L S D RPN
1 Penulisan
3 Identifikasi
Belum pasien
dilakukan uji silang serasi (crossmatch) Buat stiker yang memuat
Sudah harusidentitas
dilakukanpasien (nama,tgl
uji silang serasi (crossmatch)
(nama,tgl
4 lahir, RM)
Belum ada masih
mediasecara
transport 5 5 5 125 lahir,RM) Penyediaan media transpot untuk blood pack 4 3 3 36
manual
5 Formulir permintaan darah kurang lengkap Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada identitas maupun data
2 Penyerahan formulir dan sampel Penyerahan formulir dan sampel darah dilakukan
pendukung
darah
6 dilakukan
Hanya adaolehSOPkeluarga
transfusi 5 4 4 80 oleh petugas Revisi SOP transfusi, SOP Pengambilan sampel 5 darah, 2 SOP serah
2 20
pasien terima dan transport darah
3 Belum
7 dilakukan
Permintaanuji silang
darahserasi
ke UTDC 5 Sudah harus dilakukan
Permintaanuji darah
silang ke
serasi
Bank(crossmatch)
Darah RS
5 5 125 2 2 4 16
(crossmatch)
8 Pelabelan bloodpack masih manual Label pada bloodpack sesuai standart
4 Belum ada media transport 5 5 5 125 Penyediaan media transpot untuk blood pack 1 1 2 4
5 Formulir permintaan darah 5 5 5 125 Formulir dipersiapkan lebih lengkap baik pada
4 3 23 36
kurang lengkap identitas maupun data pendukung
6 Hanya ada SOP transfusi 5 5 5 125 Revisi SOP transfusi, SOP Pengambilan sampel
4 4 2 32
darah, SOP serah terima dan transport darah
7 Permintaan darah ke UTDC 5 5 5 125 Permintaan darah ke Bank Darah RS 2 2 2 8
8 Pelabelan bloodpack masih 5 5 5 125 Label pada bloodpack sesuai standart
2 2 2 8
manual