MONITORING DAN EVALUASI TAHUN 2022

Monitoring dan evaluasi merupakan suatu kegiatan yang dilakukan untuk memastikan
pelaksananan kegiatan tetap pada jalurnya sesuai pedoman dan perencanaan program dalam
rangka pengendalian suatu program, selain itu juga memberikan informasi kepada pengelola
program akan hambatan dan penyimpangan yang terjadi sebagai masukan dalam melakukan
evaluasi.
Dalam program pencegahan dan pengendalian infeksi monitoring dan evaluasi bertujuan
untuk mengukur keberhasilan pelaksanaan program dan kepatuhan penerapan oleh petugas
serta evaluasi angka kejadian Hais melalui pengkajian resiko infeksi (ICRA) audit dan
monitoring evaluasi lainnya secara berkala yang dilakukan oleh tim Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi.

Bulan Januari

No Uraian Masalah Tindak lanjut

1 Kebersihan Masih rendahnya kepatuhan
tangan dokter dan tenaga kesehatan
lainnya dalam melakukan
Hasil: kebersihan tangan
Perawat : (82%)
Dokter; (81%) Masih ada yang memakai
Tenaga lain : aksesoris, seperti cincin, jam
(80%) tangan saat melakukan
kebersihan cuci tangan
Target : 100% Masih ada fasilitas kebersihan
tangan yang tissue nya tidak
berisi
Masih ada kran yang pakai
pemutar
Tetap melakukan Reedukasi/
penyuluhan rutin kepada semua staf
untuk melakukan kebersihan tangan
Monitoring dan edukasi untuk tidak
memakai aksesoris saat melakukan
kebersihan tangan
Monitoring kelengkapan sarana dan
fasilitas kebersihan tangan.
Pengadaan poster five moment dan
poster cara melakukan kebersihan
tangan dengan Hand Rub dan Hand
Soap

Pengadaan kran yang sesuai standart

2 APD Masih ditemukan pemakaian Edukasi penggunaan APD yang tepat

APD dipakai yang tidak sesuai secara terus menerus
Hasil : indikasi,
Medis : (88%)
Non Medis : Masker digantung di leher, lakukan audit dan monitoring
(78%) disimpan di saku baju, sarung
tangan dipakai menulis,
Target : 100%

3 Peralatan Alur dekontaminasi peralatan Rencana mengirim tenaga perawat untuk

perawatan perawatan pasien mengikuti pelatihan khusus
pasien (pre cleaning – pembersihan –
desinfeksi tingkat tinggi – lakukan audit dan monitoring
sterilisasi) belum sesuai
standar

Ruangan CSSU belum standar

1
 Belum ada perawat yang sudah
mengikuti pelatihan khusus
CSSD
4 Pengendalian Masih ada di sebagian terlihat
lingkungan area yang tidak bersih seperti
tempat tidur, tiang infus
Belum memakai larutan
desinfektan saat mengepel
Masih memakai kain pel
sederhana/rumah tangga
Masih ada yang tidak memakai
APD
5 Penatalaksanaan Alur pintu masuk linen kotor
linen dan keluar linen bersih belum
sesuai standar
Penyimpanan linen bersih
belum sesuai
Masih menggabungkan linen
infeksius dgn non infeksius
6 Kesehatan Belum semua petugas
karyawan dilakukan pemeriksaan berkala
Hasil : ( 0%)
Target : ( 100
%)
7 Penempatan Belum ada ruang isolasi di
pasien UGD karena keterbatasan
wilayah.
Masih ada kipas di atas
Ruang belum bertekanan
positif
8 Pengelolaan Masih ada tong sampah tanpa
limbah & benda injakan
tajam
Masih ada sebagian yang
kurang patuh dalam pemilahan
sampah infeksius dan non
infeksisus
Melakukan bongkaran pada ruang rawat
yang dilakukan setiap 1 bulan sekali
atau sesuai dengan kondisi hunian
ruangan
Pengadaan larutan desinfektan untuk
pembersihan lantai
Pengajuan pengadaan mop/kain pel
Reedukasi memakai APD yang tepat
lakukan audit dan monitoring
Mengadakan lemari penyimpanan linen
tertutup
Pengadaan APD lengkap
lakukan audit dan monitoring
Sudah mengajukan pemeriksaan kepada
petugas orang di unit Rontgen,
Laboratorium dan Gizi
Merencanakan program pemeriksaan
berkala kepada semua staf sekali setahun
Membuat ventikasi mekanis
menggunakan fan untuk mendorong
aliran udarakeluar
Pengadaan masker di unit terkait
Membuat udara bertekanan negatif
dengan 6 – 12 pergantian udara perjam
Edukasi tetap pembuangan sampah yang
tepat kepada semua petugas
Pengajuan pengadaan tong sampah non
infeksius, infeksius dan safety box.
2
9 Etika batuk Masih di temukan pengunjung Keluarga dan pengunjung di edukasi
yang batuk sembarangan untuk menggunakan masker saat
mengunjungi pasien

Keluarga dan pengunjung di ajarkan

melakukan kebersihan tangan sebelum
dan sesudan menyentuh pasien

Pengadaan poster etika batuk pada

tempat strategis

Edukasi petugas akan pentingnya

pengendalian sekresi untuk mencegah
transmisi patogen dalam droplet

Pengadaan masker, tisue dan wadah

limbahnya di setiap unit

10 Penyuntikan Masih ada penggunaan vial Semua perawat sudah di edukasi untuk
yang aman multidose menerapkan tekhik aseptik dan semua
alat suntik dipergunakan satu kali pakai
Masih melakukan pelarut untuk satu pasien.
/flushing untuk lebih dari satu
pasien Penggunaan singgle use sudah dilakukan
kepada setiap pasien

Pengadaan swab Alkohol

Terapkan swab alkohol untuk multidose

11 Praktek lumbal Masih ada dokter yang Edukasi perawatan luka post lumbal
punksi melakukan penususkan lebih punksi harus rapat
dari satu kali saat insersi

Perawatan luka post lumbal

punksi kurang rapat

Bulan Februari

No Uraian Masalah Tindak lanjut

1 Kebersihan Masih rendahnya kepatuhan Tetap melakukan Reedukasi/
tangan dokter dan tenaga kesehatan penyuluhan rutin kepada semua staf

3
 lainnya dalam melakukan
Hasil : kebersihan tangan
Perawat : ( 82%)
Dokter : (81%) Masih ada yang memakai
Tenaga lain : aksesoris, seperti cincin, jam
(80%) tangan saat melakukan
kebersihan cuci tangan
Target : (100%)
Masih ada fasilitas kebersihan
tangan yang tissue nya tidak
berisi
Masih ada kran yang pakai
pemutar
untuk melakukan kebersihan tangan
Monitoring dan edukasi untuk tidak
memakai aksesoris saat melakukan
kebersihan tangan
Monitoring kelengkapan sarana dan
fasilitas kebersihan tangan.
Pengadaan poster five moment dan
poster cara melakukan kebersihan
tangan dengan Hand Rub dan Hand
Soap

Pengadaan kran yang sesuai standart

2 APD Masih ditemukan pemakaian Edukasi penggunaan APD yang tepat
APD dipakai yang tidak sesuai secara terus menerus
Hasil indikasi,
Medis : (88%) lakukan audit dan monitoring
Non Medis Masker digantung di leher,
(78%) disimpan di saku baju, sarung
tangan dipakai menulis,
Target : ( 100%)

3 Peralatan Alur dekontaminasi peralatan Rencana mengirim tenaga perawat untuk

perawatan perawatan pasien mengikuti pelatihan khusus
pasien (pre cleaning – pembersihan –
desinfeksi tingkat tinggi – lakukan audit dan monitoring
sterilisasi) belum sesuai
standar

Ruangan CSSU belum standar

Belum ada perawat yang sudah

mengikuti pelatihan khusus
CSSD

4 Pengendalian Masih ada di sebagian terlihat
lingkungan area yang tidak bersih seperti
tempat tidur, tiang infus
Belum memakai larutan
desinfektan saat mengepel
Masih memakai kain pel
sederhana/rumah tangga
Melakukan bongkaran pada ruang rawat
yang dilakukan setiap 1 bulan sekali
atau sesuai dengan kondisi hunian
ruangan
Pengadaan larutan desinfektan untuk
pembersihan lantai
Pengajuan pengadaan mop/kain pel

Reedukasi memakai APD yang tepat

Masih ada yang tidak memakai
APD
5 Penatalaksanaan Alur pintu masuk linen kotor
linen dan keluar linen bersih belum
sesuai standar
lakukan audit dan monitoring
Mengadakan lemari penyimpanan linen
tertutup

4
 Pengadaan APD lengkap
Penyimpanan linen bersih
belum sesuai lakukan audit dan monitoring

Masih menggabungkan linen

infeksius dgn non infeksius

6 Kesehatan Belum semua petugas Sudah mengajukan pemeriksaan kepada

karyawan dilakukan pemeriksaan berkala petugas orang di unit Rontgen,
Laboratorium dan Gizi
Hasil : ( 0%)
Merencanakan program pemeriksaan
Target : (100%) berkala kepada semua staf sekali setahun

7 Penempatan Belum ada ruang isolasi di Membuat ventikasi mekanis

pasien UGD karena keterbatasan menggunakan fan untuk mendorong
wilayah. aliran udarakeluar

Masih ada kipas di atas Pengadaan masker di unit terkait

Ruang belum bertekanan Membuat udara bertekanan negatif

positif dengan 6 – 12 pergantian udara perjam

8 Pengelolaan Masih ada tong sampah tanpa Edukasi tetap pembuangan sampah yang
limbah & benda injakan tepat kepada semua petugas
tajam
Masih ada sebagian yang Pengajuan pengadaan tong sampah non
kurang patuh dalam pemilahan infeksius, infeksius dan safety box
sampah infeksius dan non
infeksisus

9 Etika batuk Masih di temukan pengunjung Keluarga dan pengunjung di edukasi

yang batuk sembarangan untuk menggunakan masker saat
mengunjungi pasien

Keluarga dan pengunjung di ajarkan

melakukan kebersihan tangan sebelum
dan sesudan menyentuh pasien

Pengadaan poster etika batuk pada

tempat strategis

Edukasi petugas akan pentingnya

pengendalian sekresi untuk mencegah
transmisi patogen dalam droplet

Pengadaan masker, tisue dan wadah

limbahnya di setiap unit
10 Penyuntikan Masih ada penggunaan vial Semua perawat sudah di edukasi untuk
yang aman multidose menerapkan tekhik aseptik dan semua
alat suntik dipergunakan satu kali pakai
Masih melakukan pelarut untuk satu pasien.
/flushing untuk lebih dari satu

5
 pasien Penggunaan singgle use sudah dilakukan
kepada setiap pasien

Pengadaan swab Alkohol

Terapkan swab alkohol untuk multidose

Bulan Maret

No Uraian Masalah Tindak lanjut

1 Kebersihan Masih rendahnya kepatuhan
tangan dokter dan tenaga kesehatan
lainnya dalam melakukan
Hasil : kebersihan tangan
Perawat : ( 82%)
Dokter (81%) Masih ada yang memakai
Tenaga lain : aksesoris, seperti cincin, jam
(80%) tangan saat melakukan
kebersihan cuci tangan
Target : (100%)
Masih ada fasilitas kebersihan
tangan yang tissue nya tidak
berisi
Masih ada kran yang pakai
pemutar
Tetap melakukan Reedukasi/
penyuluhan rutin kepada semua staf
untuk melakukan kebersihan tangan
Monitoring dan edukasi untuk tidak
memakai aksesoris saat melakukan
kebersihan tangan
Monitoring kelengkapan sarana dan
fasilitas kebersihan tangan.
Pengadaan poster five moment dan
poster cara melakukan kebersihan
tangan dengan Hand Rub dan Hand
Soap

Pengadaan kran yang sesuai standart

2 APD Masih ditemukan pemakaian Edukasi penggunaan APD yang tepat

APD dipakai yang tidak sesuai secara terus menerus
Hasil : indikasi,
Medis : (88%) lakukan audit dan monitoring
Non Medis Masker digantung di leher,
(77%) disimpan di saku baju, sarung
tangan dipakai menulis
Target : ( 100%)

3 Peralatan Alur dekontaminasi peralatan Rencana mengirim tenaga perawat untuk

perawatan perawatan pasien mengikuti pelatihan khusus
pasien (pre cleaning – pembersihan –
desinfeksi tingkat tinggi – lakukan audit dan monitoring
sterilisasi) belum sesuai
standar

Ruangan CSSU belum standar

Belum ada perawat yang sudah

mengikuti pelatihan khusus
CSSD

6
4 Pengendalian Masih ada di sebagian terlihat
lingkungan area yang tidak bersih seperti
tempat tidur, tiang infus
Belum memakai larutan
desinfektan saat mengepel
Masih memakai kain pel
sederhana/rumah tangga
Masih ada yang tidak memakai
APD
5 Penatalaksanaan Alur pintu masuk linen kotor
linen dan keluar linen bersih belum
sesuai standar
Penyimpanan linen bersih
belum sesuai
Masih menggabungkan linen
infeksius dgn non infeksius
6 Kesehatan Belum semua petugas
karyawan dilakukan pemeriksaan berkala
Hasil : (26%)
26 orang sudah
dilakukan
pemeriksaan
Target : ( 100%)
7 Penempatan Belum ada ruang isolasi di
pasien UGD karena keterbatasan
wilayah.
Masih ada kipas di atas
Ruang belum bertekanan
positif
8 Pengelolaan Masih ada tong sampah tanpa
limbah & benda injakan
tajam
Masih ada sebagian yang
kurang patuh dalam pemilahan
sampah infeksius dan non
infeksisus
Melakukan bongkaran pada ruang rawat
yang dilakukan setiap 1 bulan sekali
atau sesuai dengan kondisi hunian
ruangan
Pengadaan larutan desinfektan untuk
pembersihan lantai
Pengajuan pengadaan mop/kain pel
Reedukasi memakai APD yang tepat
lakukan audit dan monitoring
Mengadakan lemari penyimpanan linen
tertutup
Pengadaan APD lengkap
lakukan audit dan monitoring
Sudah mengajukan pemeriksaan kepada
petugas orang di unit Rontgen,
Laboratorium dan Gizi
Merencanakan program pemeriksaan
berkala kepada semua staf sekali setahun
Membuat ventikasi mekanis
menggunakan fan untuk mendorong
aliran udarakeluar
Pengadaan masker di unit terkait
Membuat udara bertekanan negatif
dengan 6 – 12 pergantian udara perjam
Edukasi tetap pembuangan sampah yang
tepat kepada semua petugas
Pengajuan pengadaan tong sampah non
infeksius, infeksius dan safety box
7
9 Etika batuk Masih di temukan pengunjung Keluarga dan pengunjung di edukasi
yang batuk sembarangan untuk menggunakan masker saat
mengunjungi pasien

Keluarga dan pengunjung di ajarkan

melakukan kebersihan tangan sebelum
dan sesudan menyentuh pasien

Pengadaan poster etika batuk pada

tempat strategis

Edukasi petugas akan pentingnya

pengendalian sekresi untuk mencegah
transmisi patogen dalam droplet

Pengadaan masker, tisue dan wadah

limbahnya di setiap unit

10 Penyuntikan Masih ada penggunaan vial Semua perawat sudah di edukasi untuk
yang aman multidose menerapkan tekhik aseptik dan semua
alat suntik dipergunakan satu kali pakai
Masih melakukan pelarut untuk satu pasien.
/flushing untuk lebih dari satu
pasien Penggunaan singgle use sudah dilakukan
kepada setiap pasien

Pengadaan swab Alkohol

Terapkan swab alkohol untuk multidose

11 Praktek lumbal Masih ada dokter yang Edukasi perawatan luka post lumbal
punksi melakukan penususkan lebih punksi harus rapat
dari satu kali saat insersi

Perawatan luka post lumbal

punksi kurang rapat

Bulan April

No Uraian Masalah Tindak lanjut

1 Kebersihan Masih rendahnya kepatuhan Tetap melakukan Reedukasi/
tangan dokter dan tenaga kesehatan penyuluhan rutin kepada semua staf
lainnya dalam melakukan untuk melakukan kebersihan tangan
Hasil : kebersihan tangan
Perawat : (85%)

8
 Dokter (85%) Masih ada yang memakai
Tenaga lain : aksesoris, seperti cincin, jam
(80%) tangan saat melakukan
kebersihan cuci tangan
Target : (100%)
Masih ada fasilitas kebersihan
tangan yang tissue nya tidak
berisi
Masih ada kran yang pakai
pemutar
2 APD Masih ditemukan pemakaian
APD dipakai yang tidak sesuai
Hasil : indikasi,
Medis : (85%)
Non Medis Masker digantung di leher,
(79%) disimpan di saku baju, sarung
tangan dipakai menulis,
Target : ( 100%)
3 Peralatan Alur dekontaminasi peralatan
perawatan perawatan pasien
pasien (pre cleaning – pembersihan –
desinfeksi tingkat tinggi –
sterilisasi) belum sesuai
standar
Ruangan CSSU belum standar
Belum ada perawat yang sudah
mengikuti pelatihan khusus
CSSD
4 Pengendalian Masih ada di sebagian terlihat
lingkungan area yang tidak bersih seperti
tempat tidur, tiang infus
Belum memakai larutan
desinfektan saat mengepel
Masih memakai kain pel
sederhana/rumah tangga
Masih ada yang tidak memakai
APD
5 Penatalaksanaan Alur pintu masuk linen kotor
linen dan keluar linen bersih belum
sesuai standar
Monitoring dan edukasi untuk tidak
memakai aksesoris saat melakukan
kebersihan tangan
Monitoring kelengkapan sarana dan
fasilitas kebersihan tangan.
Pengadaan poster five moment dan
poster cara melakukan kebersihan
tangan dengan Hand Rub dan Hand
Soap
Pengadaan kran yang sesuai standart
Edukasi penggunaan APD yang tepat
secara terus menerus
lakukan audit dan monitoring
Rencana mengirim tenaga perawat untuk
mengikuti pelatihan khusus
lakukan audit dan monitoring
Melakukan bongkaran pada ruang rawat
yang dilakukan setiap 1 bulan sekali
atau sesuai dengan kondisi hunian
ruangan
Pengadaan larutan desinfektan untuk
pembersihan lantai
Pengajuan pengadaan mop/kain pel
Reedukasi memakai APD yang tepat
lakukan audit dan monitoring
Mengadakan lemari penyimpanan linen
tertutup
Pengadaan APD lengkap
9
 Penyimpanan linen bersih
belum sesuai lakukan audit dan monitoring

Masih menggabungkan linen

infeksius dgn non infeksius

6 Kesehatan Belum semua petugas Sudah mengajukan pemeriksaan kepada

karyawan dilakukan pemeriksaan berkala petugas orang di unit Rontgen,
Laboratorium dan Gizi
Hasil : (26%)
26 orang sudah Merencanakan program pemeriksaan
dilakukan berkala kepada semua staf sekali setahun
pemeriksaan

Target : ( 100%)
7 Penempatan Belum ada ruang isolasi di Membuat ventikasi mekanis
pasien UGD karena keterbatasan menggunakan fan untuk mendorong
wilayah. aliran udarakeluar

Masih ada kipas di atas Pengadaan masker di unit terkait

Ruang belum bertekanan Membuat udara bertekanan negatif

positif dengan 6 – 12 pergantian udara perjam

8 Pengelolaan Masih ada tong sampah tanpa Edukasi tetap pembuangan sampah yang
limbah & benda injakan tepat kepada semua petugas
tajam
Masih ada sebagian yang Pengajuan pengadaan tong sampah non
kurang patuh dalam pemilahan infeksius, infeksius dan safety box
sampah infeksius dan non
infeksisus

9 Etika batuk Masih di temukan pengunjung Keluarga dan pengunjung di edukasi

yang batuk sembarangan untuk menggunakan masker saat
mengunjungi pasien

Keluarga dan pengunjung di ajarkan

melakukan kebersihan tangan sebelum
dan sesudan menyentuh pasien

Pengadaan poster etika batuk pada

tempat strategis

Edukasi petugas akan pentingnya

pengendalian sekresi untuk mencegah
transmisi patogen dalam droplet

Pengadaan masker, tisue dan wadah

limbahnya di setiap unit

10 Penyuntikan Masih ada penggunaan vial Semua perawat sudah di edukasi untuk
yang aman multidose menerapkan tekhik aseptik dan semua

10

Masih melakukan pelarut
/flushing untuk lebih dari satu
pasien
alat suntik dipergunakan satu kali pakai
untuk satu pasien.
Penggunaan singgle use sudah dilakukan
kepada setiap pasien

Pengadaan swab Alkohol

Terapkan swab alkohol untuk multidose

11 Praktek lumbal Masih ada dokter yang Edukasi perawatan luka post lumbal
punksi melakukan penususkan lebih punksi harus rapat
dari satu kali saat insersi

Perawatan luka post lumbal

punksi kurang rapat

Bulan Mei

No Uraian Masalah Tindak lanjut

1 Kebersihan Masih rendahnya kepatuhan
tangan dokter dan tenaga kesehatan
lainnya dalam melakukan
Hasil : kebersihan tangan
Perawat : (85%)
Dokter (82%) Masih ada yang memakai
Tenaga lain : aksesoris, seperti cincin, jam
(80%) tangan saat melakukan
kebersihan cuci tangan
Target : (100%)
Masih ada fasilitas kebersihan
tangan yang tissue nya tidak
berisi
Masih ada kran yang pakai
pemutar
Tetap melakukan Reedukasi/
penyuluhan rutin kepada semua staf
untuk melakukan kebersihan tangan
Monitoring dan edukasi untuk tidak
memakai aksesoris saat melakukan
kebersihan tangan
Monitoring kelengkapan sarana dan
fasilitas kebersihan tangan.
Pengadaan poster five moment dan
poster cara melakukan kebersihan
tangan dengan Hand Rub dan Hand
Soap

Pengadaan kran yang sesuai standart

2 APD Masih ditemukan pemakaian Edukasi penggunaan APD yang tepat

APD dipakai yang tidak sesuai secara terus menerus
Hasil : indikasi,
Medis : (85%)
Non Medis Masker digantung di leher, lakukan audit dan monitoring
(75%) disimpan di saku baju, sarung
tangan dipakai menulis,
Target : (100%)

3 Peralatan Alur dekontaminasi peralatan Rencana mengirim tenaga perawat untuk

perawatan perawatan pasien mengikuti pelatihan khusus

11
 pasien (pre cleaning – pembersihan –
desinfeksi tingkat tinggi – lakukan audit dan monitoring
sterilisasi) belum sesuai
standar

Ruangan CSSU belum standar

Belum ada perawat yang sudah

mengikuti pelatihan khusus
CSSD

4 Pengendalian Masih ada di sebagian terlihat
lingkungan area yang tidak bersih seperti
tempat tidur, tiang infus
Belum memakai larutan
desinfektan saat mengepel
Masih memakai kain pel
sederhana/rumah tangga
Melakukan bongkaran pada ruang rawat
yang dilakukan setiap 1 bulan sekali
atau sesuai dengan kondisi hunian
ruangan
Pengadaan larutan desinfektan untuk
pembersihan lantai
Pengajuan pengadaan mop/kain pel

Masih ada yang tidak memakai Reedukasi memakai APD yang tepat
APD
lakukan audit dan monitoring

5 Penatalaksanaan Alur pintu masuk linen kotor
linen dan keluar linen bersih belum
sesuai standar
Penyimpanan linen bersih
belum sesuai
Mengadakan lemari penyimpanan linen
tertutup
Pengadaan APD lengkap
lakukan audit dan monitoring

Masih menggabungkan linen

infeksius dgn non infeksius

6 Kesehatan Belum semua petugas Sudah mengajukan pemeriksaan kepada

karyawan dilakukan pemeriksaan berkala petugas orang di unit Rontgen,
Laboratorium dan Gizi
Hasil : (26%)
26 orang sudah Merencanakan program pemeriksaan
dilakukan berkala kepada semua staf sekali setahun
pemeriksaan

Target : ( 100%)
7 Penempatan Belum ada ruang isolasi di Membuat ventikasi mekanis
pasien UGD karena keterbatasan menggunakan fan untuk mendorong
wilayah. aliran udarakeluar

Masih ada kipas di atas Pengadaan masker di unit terkait

Ruang belum bertekanan Membuat udara bertekanan negatif

12
 positif dengan 6 – 12 pergantian udara perjam

8 Pengelolaan Masih ada tong sampah tanpa Edukasi tetap pembuangan sampah yang
limbah & benda injakan tepat kepada semua petugas
tajam
Masih ada sebagian yang Pengajuan pengadaan tong sampah non
kurang patuh dalam pemilahan infeksius, infeksius dan safety box
sampah infeksius dan non
infeksius

9 Etika batuk Masih di temukan pengunjung Keluarga dan pengunjung di edukasi

yang batuk sembarangan untuk menggunakan masker saat
mengunjungi pasien

Keluarga dan pengunjung di ajarkan

melakukan kebersihan tangan sebelum
dan sesudan menyentuh pasien

Pengadaan poster etika batuk pada

tempat strategis

Edukasi petugas akan pentingnya

pengendalian sekresi untuk mencegah
transmisi patogen dalam droplet

Pengadaan masker, tisue dan wadah

limbahnya di setiap unit
10 Penyuntikan Masih ada penggunaan vial Semua perawat sudah di edukasi untuk
yang aman multidose menerapkan tekhik aseptik dan semua
alat suntik dipergunakan satu kali pakai
Masih melakukan pelarut untuk satu pasien.
/flushing untuk lebih dari satu
pasien Penggunaan singgle use sudah dilakukan
kepada setiap pasien

Pengadaan swab Alkohol

Terapkan swab alkohol untuk multidose

11 Praktek lumbal Masih ada dokter yang Edukasi perawatan luka post lumbal
punksi melakukan penususkan lebih punksi harus rapat
dari satu kali saat insersi

Perawatan luka post lumbal

punksi kurang rapat

Bulan Juni

13
No Uraian Masalah
1 Kebersihan Masih rendahnya kepatuhan
tangan dokter dan tenaga kesehatan
lainnya dalam melakukan
Hasil : kebersihan tangan
Perawat : (85%)
Dokter; (85%) Masih ada yang memakai
Tenaga lain : aksesoris, seperti cincin, jam
(80%) tangan saat melakukan
kebersihan cuci tangan
Target : (100%)
Masih ada fasilitas kebersihan
tangan yang tissue nya tidak
berisi
Masih ada kran yang pakai
pemutar
2 APD Masih ditemukan pemakaian
APD dipakai yang tidak sesuai
Hasil : indikasi,
Medis : (86%)
Non Medis Masker digantung di leher,
(80%) disimpan di saku baju, sarung
tangan dipakai menulis,
Target : ( 100%)
3 Peralatan Alur dekontaminasi peralatan
perawatan perawatan pasien
pasien (pre cleaning – pembersihan –
desinfeksi tingkat tinggi –
sterilisasi) belum sesuai
standar
Ruangan CSSU belum standar
Belum ada perawat yang sudah
mengikuti pelatihan khusus
CSSD
4 Pengendalian Masih ada di sebagian terlihat
lingkungan area yang tidak bersih seperti
tempat tidur, tiang infus
Belum memakai larutan
desinfektan saat mengepel
Masih memakai kain pel
sederhana/rumah tangga
Tindak lanjut
Tetap melakukan Reedukasi/
penyuluhan rutin kepada semua staf
untuk melakukan kebersihan tangan
Monitoring dan edukasi untuk tidak
memakai aksesoris saat melakukan
kebersihan tangan
Monitoring kelengkapan sarana dan
fasilitas kebersihan tangan.
Pengadaan poster five moment dan
poster cara melakukan kebersihan
tangan dengan Hand Rub dan Hand
Soap
Pengadaan kran yang sesuai standart
Edukasi penggunaan APD yang tepat
secara terus menerus
lakukan audit dan monitoring
Rencana mengirim tenaga perawat untuk
mengikuti pelatihan khusus
lakukan audit dan monitoring
Melakukan bongkaran pada ruang rawat
yang dilakukan setiap 1 bulan sekali
atau sesuai dengan kondisi hunian
ruangan
Pengadaan larutan desinfektan untuk
pembersihan lantai
Pengajuan pengadaan mop/kain pel
14
 Masih ada yang tidak memakai Reedukasi memakai APD yang tepat
APD
lakukan audit dan monitoring

5 Penatalaksanaan Alur pintu masuk linen kotor
linen dan keluar linen bersih belum
sesuai standar
Penyimpanan linen bersih
belum sesuai
Mengadakan lemari penyimpanan linen
tertutup
Pengadaan APD lengkap
lakukan audit dan monitoring

Masih menggabungkan linen

infeksius dgn non infeksius

6 Kesehatan Belum semua petugas Sudah mengajukan pemeriksaan kepada

karyawan dilakukan pemeriksaan berkala petugas orang di unit Rontgen,
Laboratorium dan Gizi
Hasil : (26%)
26 orang sudah Merencanakan program pemeriksaan
dilakukan berkala kepada semua staf sekali setahun
pemeriksaan

Target : ( 100%)
7 Penempatan Belum ada ruang isolasi di Membuat ventikasi mekanis
pasien UGD karena keterbatasan menggunakan fan untuk mendorong
wilayah. aliran udarakeluar

Masih ada kipas di atas Pengadaan masker di unit terkait

Ruang belum bertekanan Membuat udara bertekanan negatif

positif dengan 6 – 12 pergantian udara perjam

8 Pengelolaan Masih ada tong sampah tanpa Edukasi tetap pembuangan sampah yang
limbah & benda injakan tepat kepada semua petugas
tajam
Masih ada sebagian yang Pengajuan pengadaan tong sampah non
kurang patuh dalam pemilahan infeksius, infeksius dan safety box
sampah infeksius dan non
infeksisus

9 Etika batuk Masih di temukan pengunjung Keluarga dan pengunjung di edukasi

yang batuk sembarangan untuk menggunakan masker saat
mengunjungi pasien

Keluarga dan pengunjung di ajarkan

melakukan kebersihan tangan sebelum
dan sesudan menyentuh pasien

Pengadaan poster etika batuk pada

tempat strategis

15
 Edukasi petugas akan pentingnya
pengendalian sekresi untuk mencegah
transmisi patogen dalam droplet

Pengadaan masker, tisue dan wadah

limbahnya di setiap unit

10 Penyuntikan Masih ada penggunaan vial Semua perawat sudah di edukasi untuk
yang aman multidose menerapkan tekhik aseptik dan semua
alat suntik dipergunakan satu kali pakai
Masih melakukan pelarut untuk satu pasien.
/flushing untuk lebih dari satu
pasien Penggunaan singgle use sudah dilakukan
kepada setiap pasien

Pengadaan swab Alkohol

Terapkan swab alkohol untuk multidose

11 Praktek lumbal Masih ada dokter yang Edukasi perawatan luka post lumbal
punksi melakukan penususkan lebih punksi harus rapat
dari satu kali saat insersi

Perawatan luka post lumbal

punksi kurang rapat

Bulan Juli

No Uraian Masalah Tindak lanjut

1 Kebersihan Masih rendahnya kepatuhan Tetap melakukan Reedukasi/
tangan dokter dan tenaga kesehatan penyuluhan rutin kepada semua staf
lainnya dalam melakukan untuk melakukan kebersihan tangan
Hasil : kebersihan tangan
Perawat : (86%)

16
 Dokter; (84%) Masih ada yang memakai
Tenaga lain : aksesoris, seperti cincin, jam
(80%) tangan saat melakukan
kebersihan cuci tangan
Target : (100%)
Masih ada fasilitas kebersihan
tangan yang tissue nya tidak
berisi
Masih ada kran yang pakai
pemutar
2 APD Masih ditemukan pemakaian
APD dipakai yang tidak sesuai
Hasil : indikasi,
Medis : (85%)
Non Medis Masker digantung di leher,
(75%) disimpan di saku baju, sarung
tangan dipakai menulis,
Target : (100%)
3 Peralatan Alur dekontaminasi peralatan
perawatan perawatan pasien
pasien (pre cleaning – pembersihan –
desinfeksi tingkat tinggi –
sterilisasi) belum sesuai
standar
Ruangan CSSU belum standar
Belum ada perawat yang sudah
mengikuti pelatihan khusus
CSSD
4 Pengendalian Masih ada di sebagian terlihat
lingkungan area yang tidak bersih seperti
tempat tidur, tiang infus
Belum memakai larutan
desinfektan saat mengepel
Masih memakai kain pel
sederhana/rumah tangga
Masih ada yang tidak memakai
APD
5 Penatalaksanaan Alur pintu masuk linen kotor
linen dan keluar linen bersih belum
Monitoring dan edukasi untuk tidak
memakai aksesoris saat melakukan
kebersihan tangan
Monitoring kelengkapan sarana dan
fasilitas kebersihan tangan.
Pengadaan poster five moment dan
poster cara melakukan kebersihan
tangan dengan Hand Rub dan Hand
Soap
Pengadaan kran yang sesuai standart
Edukasi penggunaan APD yang tepat
secara terus menerus
lakukan audit dan monitoring
Rencana mengirim tenaga perawat untuk
mengikuti pelatihan khusus
lakukan audit dan monitoring
Melakukan bongkaran pada ruang rawat
yang dilakukan setiap 1 bulan sekali
atau sesuai dengan kondisi hunian
ruangan
Pengadaan larutan desinfektan untuk
pembersihan lantai
Pengajuan pengadaan mop/kain pel
Reedukasi memakai APD yang tepat
lakukan audit dan monitoring
Mengadakan lemari penyimpanan linen
tertutup
17
 sesuai standar
Pengadaan APD lengkap
Penyimpanan linen bersih
belum sesuai lakukan audit dan monitoring

Masih menggabungkan linen

infeksius dgn non infeksius

6 Kesehatan Belum semua petugas Sudah mengajukan pemeriksaan kepada

karyawan dilakukan pemeriksaan berkala petugas orang di unit Rontgen,
Laboratorium dan Gizi
Hasil : (26%)
26 orang sudah Merencanakan program pemeriksaan
dilakukan berkala kepada semua staf sekali setahun
pemeriksaan

Target : (100%)
7 Penempatan Belum ada ruang isolasi di Membuat ventikasi mekanis
pasien UGD karena keterbatasan menggunakan fan untuk mendorong
wilayah. aliran udarakeluar

Masih ada kipas di atas Pengadaan masker di unit terkait

Ruang belum bertekanan Membuat udara bertekanan negatif

positif dengan 6 – 12 pergantian udara perjam

8 Pengelolaan Masih ada tong sampah tanpa Edukasi tetap pembuangan sampah yang
limbah & benda injakan tepat kepada semua petugas
tajam
Masih ada sebagian yang Pengajuan pengadaan tong sampah non
kurang patuh dalam pemilahan infeksius, infeksius dan safety box
sampah infeksius dan non
infeksisus

9 Etika batuk Masih di temukan pengunjung Keluarga dan pengunjung di edukasi

yang batuk sembarangan untuk menggunakan masker saat
mengunjungi pasien

Keluarga dan pengunjung di ajarkan

melakukan kebersihan tangan sebelum
dan sesudan menyentuh pasien

Pengadaan poster etika batuk pada

tempat strategis

Edukasi petugas akan pentingnya

pengendalian sekresi untuk mencegah
transmisi patogen dalam droplet

Pengadaan masker, tisue dan wadah

18
 limbahnya di setiap unit

10 Penyuntikan Masih ada penggunaan vial Semua perawat sudah di edukasi untuk
yang aman multidose menerapkan tekhik aseptik dan semua
alat suntik dipergunakan satu kali pakai
Masih melakukan pelarut untuk satu pasien.
/flushing untuk lebih dari satu
pasien Penggunaan singgle use sudah dilakukan
kepada setiap pasien

Pengadaan swab Alkohol

Terapkan swab alkohol untuk multidose

11 Praktek lumbal Masih ada dokter yang Edukasi perawatan luka post lumbal
punksi melakukan penususkan lebih punksi harus rapat
dari satu kali saat insersi

Perawatan luka post lumbal

punksi kurang rapat

Bulan Agustus

No Uraian Masalah Tindak lanjut

1 Kebersihan Masih rendahnya kepatuhan
tangan dokter dan tenaga kesehatan
lainnya dalam melakukan
Hasil : kebersihan tangan
Perawat : (86%)
Dokter ( 84%) Masih ada yang memakai
Tenaga lain : aksesoris, seperti cincin, jam
(80%) tangan saat melakukan
kebersihan cuci tangan
Target : (100%)
Masih ada fasilitas kebersihan
tangan yang tissue nya tidak
berisi
Masih ada kran yang pakai
pemutar
Tetap melakukan Reedukasi/
penyuluhan rutin kepada semua staf
untuk melakukan kebersihan tangan
Monitoring dan edukasi untuk tidak
memakai aksesoris saat melakukan
kebersihan tangan
Monitoring kelengkapan sarana dan
fasilitas kebersihan tangan.
Pengadaan poster five moment dan
poster cara melakukan kebersihan
tangan dengan Hand Rub dan Hand
Soap

Pengadaan kran yang sesuai standart

2 APD Masih ditemukan pemakaian Edukasi penggunaan APD yang tepat

APD dipakai yang tidak sesuai secara terus menerus
Hasil : indikasi,
Medis : (86%)
Non Medis Masker digantung di leher, lakukan audit dan monitoring
(79%) disimpan di saku baju, sarung

19
 tangan dipakai menulis,
Target : (100%)

3 Peralatan Alur dekontaminasi peralatan Rencana mengirim tenaga perawat untuk

perawatan perawatan pasien mengikuti pelatihan khusus
pasien (pre cleaning – pembersihan –
desinfeksi tingkat tinggi – lakukan audit dan monitoring
sterilisasi) belum sesuai
standar

Ruangan CSSU belum standar

Belum ada perawat yang sudah

mengikuti pelatihan khusus
CSSD

4 Pengendalian Masih ada di sebagian terlihat
lingkungan area yang tidak bersih seperti
tempat tidur, tiang infus
Belum memakai larutan
desinfektan saat mengepel
Masih memakai kain pel
sederhana/rumah tangga
Melakukan bongkaran pada ruang rawat
yang dilakukan setiap 1 bulan sekali
atau sesuai dengan kondisi hunian
ruangan
Pengadaan larutan desinfektan untuk
pembersihan lantai
Pengajuan pengadaan mop/kain pel

Masih ada yang tidak memakai Reedukasi memakai APD yang tepat
APD
lakukan audit dan monitoring

5 Penatalaksanaan Alur pintu masuk linen kotor
linen dan keluar linen bersih belum
sesuai standar
Penyimpanan linen bersih
belum sesuai
Mengadakan lemari penyimpanan linen
tertutup
Pengadaan APD lengkap
lakukan audit dan monitoring

Masih menggabungkan linen

infeksius dgn non infeksius

6 Kesehatan Belum semua petugas Sudah mengajukan pemeriksaan kepada

karyawan dilakukan pemeriksaan berkala petugas orang di unit Rontgen,
Laboratorium dan Gizi
Hasil : (26%)
26 orang sudah Merencanakan program pemeriksaan
dilakukan berkala kepada semua staf sekali setahun
pemeriksaan

Target : (100%)
7 Penempatan Belum ada ruang isolasi di Membuat ventikasi mekanis

20
 pasien UGD karena keterbatasan menggunakan fan untuk mendorong
wilayah. aliran udarakeluar

Masih ada kipas di atas Pengadaan masker di unit terkait

Ruang belum bertekanan Membuat udara bertekanan negatif

positif dengan 6 – 12 pergantian udara perjam

8 Pengelolaan Masih ada tong sampah tanpa Edukasi tetap pembuangan sampah yang
limbah & benda injakan tepat kepada semua petugas
tajam
Masih ada sebagian yang Pengajuan pengadaan tong sampah non
kurang patuh dalam pemilahan infeksius, infeksius dan safety box
sampah infeksius dan non
infeksisus

9 Etika batuk Masih di temukan pengunjung Keluarga dan pengunjung di edukasi

yang batuk sembarangan untuk menggunakan masker saat
mengunjungi pasien

Keluarga dan pengunjung di ajarkan

melakukan kebersihan tangan sebelum
dan sesudan menyentuh pasien

Pengadaan poster etika batuk pada

tempat strategis

Edukasi petugas akan pentingnya

pengendalian sekresi untuk mencegah
transmisi patogen dalam droplet

Pengadaan masker, tisue dan wadah

limbahnya di setiap unit

10 Penyuntikan Masih ada penggunaan vial Semua perawat sudah di edukasi untuk
yang aman multidose menerapkan tekhik aseptik dan semua
alat suntik dipergunakan satu kali pakai
Masih melakukan pelarut untuk satu pasien.
/flushing untuk lebih dari satu
pasien Penggunaan singgle use sudah dilakukan
kepada setiap pasien

Pengadaan swab Alkohol

Terapkan swab alkohol untuk multidose

11 Praktek lumbal Masih ada dokter yang Edukasi perawatan luka post lumbal
punksi melakukan penususkan lebih punksi harus rapat
dari satu kali saat insersi

Perawatan luka post lumbal

21
 punksi kurang rapat

Bulan September

No Uraian Masalah Tindak lanjut

1 Kebersihan Masih rendahnya kepatuhan
tangan dokter dan tenaga kesehatan
lainnya dalam melakukan
Hasil : kebersihan tangan
Perawat : (86%)
Dokter (84%) Masih ada yang memakai
Tenaga lain : aksesoris, seperti cincin, jam
(80%) tangan saat melakukan
kebersihan cuci tangan
Target : (100%)
Masih ada fasilitas kebersihan
tangan yang tissue nya tidak
berisi
Masih ada kran yang pakai
pemutar
Tetap melakukan Reedukasi/
penyuluhan rutin kepada semua staf
untuk melakukan kebersihan tangan
Monitoring dan edukasi untuk tidak
memakai aksesoris saat melakukan
kebersihan tangan
Monitoring kelengkapan sarana dan
fasilitas kebersihan tangan.
Pengadaan poster five moment dan
poster cara melakukan kebersihan
tangan dengan Hand Rub dan Hand
Soap

Pengadaan kran yang sesuai standart

2 APD Masih ditemukan pemakaian Edukasi penggunaan APD yang tepat

APD dipakai yang tidak sesuai secara terus menerus
Hasil : indikasi,
Medis : (83%)
Non Medis Masker digantung di leher, lakukan audit dan monitoring
(79%) disimpan di saku baju, sarung
tangan dipakai menulis,
Target : (100%)

3 Peralatan Alur dekontaminasi peralatan Rencana mengirim tenaga perawat untuk

perawatan perawatan pasien mengikuti pelatihan khusus
pasien (pre cleaning – pembersihan –
desinfeksi tingkat tinggi – lakukan audit dan monitoring
sterilisasi) belum sesuai
standar

Ruangan CSSU belum standar

Belum ada perawat yang sudah

mengikuti pelatihan khusus
CSSD

4 Pengendalian Masih ada di sebagian terlihat Melakukan bongkaran pada ruang rawat
lingkungan area yang tidak bersih seperti yang dilakukan setiap 1 bulan sekali
tempat tidur, tiang infus atau sesuai dengan kondisi hunian

22

Belum memakai larutan
desinfektan saat mengepel
Masih memakai kain pel
sederhana/rumah tangga
Masih ada yang tidak memakai
APD
5 Penatalaksanaan Alur pintu masuk linen kotor
linen dan keluar linen bersih belum
sesuai standar
Penyimpanan linen bersih
belum sesuai
Masih menggabungkan linen
infeksius dgn non infeksius
6 Kesehatan Belum semua petugas
karyawan dilakukan pemeriksaan berkala
Hasil : (26%)
26 orang sudah
dilakukan
pemeriksaan
Target : (100%)
7 Penempatan Belum ada ruang isolasi di
pasien UGD karena keterbatasan
wilayah.
Masih ada kipas di atas
Ruang belum bertekanan
positif
8 Pengelolaan Masih ada tong sampah tanpa
limbah & benda injakan
tajam
Masih ada sebagian yang
kurang patuh dalam pemilahan
sampah infeksius dan non
infeksisus
9 Etika batuk Masih di temukan pengunjung
yang batuk sembarangan
ruangan
Pengadaan larutan desinfektan untuk
pembersihan lantai
Pengajuan pengadaan mop/kain pel
Reedukasi memakai APD yang tepat
lakukan audit dan monitoring
Mengadakan lemari penyimpanan linen
tertutup
Pengadaan APD lengkap
lakukan audit dan monitoring
Sudah mengajukan pemeriksaan kepada
petugas orang di unit Rontgen,
Laboratorium dan Gizi
Merencanakan program pemeriksaan
berkala kepada semua staf sekali setahun
Membuat ventikasi mekanis
menggunakan fan untuk mendorong
aliran udarakeluar
Pengadaan masker di unit terkait
Membuat udara bertekanan negatif
dengan 6 – 12 pergantian udara perjam
Edukasi tetap pembuangan sampah yang
tepat kepada semua petugas
Pengajuan pengadaan tong sampah non
infeksius, infeksius dan safety box
Keluarga dan pengunjung di edukasi
untuk menggunakan masker saat
mengunjungi pasien
23
 Keluarga dan pengunjung di ajarkan
melakukan kebersihan tangan sebelum
dan sesudan menyentuh pasien

Pengadaan poster etika batuk pada

tempat strategis

Edukasi petugas akan pentingnya

pengendalian sekresi untuk mencegah
transmisi patogen dalam droplet

Pengadaan masker, tisue dan wadah

limbahnya di setiap unit

10 Penyuntikan Masih ada penggunaan vial Semua perawat sudah di edukasi untuk
yang aman multidose menerapkan tekhik aseptik dan semua
alat suntik dipergunakan satu kali pakai
Masih melakukan pelarut untuk satu pasien.
/flushing untuk lebih dari satu
pasien Penggunaan singgle use sudah dilakukan
kepada setiap pasien

Pengadaan swab Alkohol

Terapkan swab alkohol untuk multidose

11 Praktek lumbal Masih ada dokter yang Edukasi perawatan luka post lumbal
punksi melakukan penususkan lebih punksi harus rapat
dari satu kali saat insersi

Perawatan luka post lumbal

punksi kurang rapat

Bulan Oktober

No Uraian Masalah Tindak lanjut

1 Kebersihan Masih rendahnya kepatuhan Tetap melakukan Reedukasi/
tangan dokter dan tenaga kesehatan penyuluhan rutin kepada semua staf
lainnya dalam melakukan untuk melakukan kebersihan tangan
Hasil : kebersihan tangan
Perawat : (88%)
Dokter (80%) Masih ada yang memakai Monitoring dan edukasi untuk tidak
Tenaga lain : aksesoris, seperti cincin, jam memakai aksesoris saat melakukan
(80%) tangan saat melakukan kebersihan tangan
kebersihan cuci tangan
Target : (100%) Monitoring kelengkapan sarana dan

24
 Masih ada fasilitas kebersihan
tangan yang tissue nya tidak
berisi
Masih ada kran yang pakai
pemutar
fasilitas kebersihan tangan.
Pengadaan poster five moment dan
poster cara melakukan kebersihan
tangan dengan Hand Rub dan Hand
Soap

Pengadaan kran yang sesuai standart

2 APD Masih ditemukan pemakaian Edukasi penggunaan APD yang tepat

APD dipakai yang tidak sesuai secara terus menerus
Hasil : indikasi,
Medis : (85%)
Non Medis Masker digantung di leher, lakukan audit dan monitoring
(79%) disimpan di saku baju, sarung
tangan dipakai menulis,
Target : ( 100%)

3 Peralatan Alur dekontaminasi peralatan Rencana mengirim tenaga perawat untuk

perawatan perawatan pasien mengikuti pelatihan khusus
pasien (pre cleaning – pembersihan –
desinfeksi tingkat tinggi – lakukan audit dan monitoring
sterilisasi) belum sesuai
standar

Ruangan CSSU belum standar

Belum ada perawat yang sudah

mengikuti pelatihan khusus
CSSD

4 Pengendalian Masih ada di sebagian terlihat
lingkungan area yang tidak bersih seperti
tempat tidur, tiang infus
Belum memakai larutan
desinfektan saat mengepel
Masih memakai kain pel
sederhana/rumah tangga
Melakukan bongkaran pada ruang rawat
yang dilakukan setiap 1 bulan sekali
atau sesuai dengan kondisi hunian
ruangan
Pengadaan larutan desinfektan untuk
pembersihan lantai
Pengajuan pengadaan mop/kain pel

Masih ada yang tidak memakai Reedukasi memakai APD yang tepat
APD
lakukan audit dan monitoring

5 Penatalaksanaan Alur pintu masuk linen kotor
linen dan keluar linen bersih belum
sesuai standar
Penyimpanan linen bersih
belum sesuai
Mengadakan lemari penyimpanan linen
tertutup
Pengadaan APD lengkap
lakukan audit dan monitoring

25
 Masih menggabungkan linen
infeksius dgn non infeksius

6 Kesehatan Belum semua petugas Sudah mengajukan pemeriksaan kepada

karyawan dilakukan pemeriksaan berkala petugas orang di unit Rontgen,
Laboratorium dan Gizi
Hasil : (26%)
26 orang sudah Merencanakan program pemeriksaan
dilakukan berkala kepada semua staf sekali setahun
pemeriksaan

Target : (100%)
7 Penempatan Belum ada ruang isolasi di Membuat ventikasi mekanis
pasien UGD karena keterbatasan menggunakan fan untuk mendorong
wilayah. aliran udarakeluar

Masih ada kipas di atas Pengadaan masker di unit terkait

Ruang belum bertekanan Membuat udara bertekanan negatif

positif dengan 6 – 12 pergantian udara perjam

8 Pengelolaan Masih ada tong sampah tanpa Edukasi tetap pembuangan sampah yang
limbah & benda injakan tepat kepada semua petugas
tajam
Masih ada sebagian yang Pengajuan pengadaan tong sampah non
kurang patuh dalam pemilahan infeksius, infeksius dan safety box
sampah infeksius dan non
infeksisus

9 Etika batuk Masih di temukan pengunjung Keluarga dan pengunjung di edukasi

yang batuk sembarangan untuk menggunakan masker saat
mengunjungi pasien

Keluarga dan pengunjung di ajarkan

melakukan kebersihan tangan sebelum
dan sesudan menyentuh pasien

Pengadaan poster etika batuk pada

tempat strategis

Edukasi petugas akan pentingnya

pengendalian sekresi untuk mencegah
transmisi patogen dalam droplet

Pengadaan masker, tisue dan wadah

limbahnya di setiap unit

10 Penyuntikan Masih ada penggunaan vial Semua perawat sudah di edukasi untuk
yang aman multidose menerapkan tekhik aseptik dan semua
alat suntik dipergunakan satu kali pakai

26
 Masih melakukan pelarut untuk satu pasien.
/flushing untuk lebih dari satu
pasien Penggunaan singgle use sudah dilakukan
kepada setiap pasien

Pengadaan swab Alkohol

Terapkan swab alkohol untuk multidose

11 Praktek lumbal Masih ada dokter yang Edukasi perawatan luka post lumbal
punksi melakukan penususkan lebih punksi harus rapat
dari satu kali saat insersi

Perawatan luka post lumbal

punksi kurang rapat

Bulan November

No Uraian Masalah Tindak lanjut

1 Kebersihan Masih rendahnya kepatuhan
tangan dokter dan tenaga kesehatan
lainnya dalam melakukan
Hasil : kebersihan tangan
Perawat : (88%)
Dokter (80%) Masih ada yang memakai
Tenaga lain : aksesoris, seperti cincin, jam
(80%) tangan saat melakukan
kebersihan cuci tangan
Target : (100%)
Masih ada fasilitas kebersihan
tangan yang tissue nya tidak
berisi
Masih ada kran yang pakai
pemutar
Tetap melakukan Reedukasi/
penyuluhan rutin kepada semua staf
untuk melakukan kebersihan tangan
Monitoring dan edukasi untuk tidak
memakai aksesoris saat melakukan
kebersihan tangan
Monitoring kelengkapan sarana dan
fasilitas kebersihan tangan.
Pengadaan poster five moment dan
poster cara melakukan kebersihan
tangan dengan Hand Rub dan Hand
Soap

Pengadaan kran yang sesuai standart

2 APD Masih ditemukan pemakaian Edukasi penggunaan APD yang tepat

APD dipakai yang tidak sesuai secara terus menerus
Hasil : indikasi,
Medis : (85%)
Non Medis Masker digantung di leher, lakukan audit dan monitoring
(75%) disimpan di saku baju, sarung
tangan dipakai menulis,
Target : (100%)

3 Peralatan Alur dekontaminasi peralatan Rencana mengirim tenaga perawat untuk

perawatan perawatan pasien mengikuti pelatihan khusus
pasien (pre cleaning – pembersihan –

27
 desinfeksi tingkat tinggi –
sterilisasi) belum sesuai
standar
Ruangan CSSU belum standar
Belum ada perawat yang sudah
mengikuti pelatihan khusus
CSSD
4 Pengendalian Masih ada di sebagian terlihat
lingkungan area yang tidak bersih seperti
tempat tidur, tiang infus
Belum memakai larutan
desinfektan saat mengepel
Masih memakai kain pel
sederhana/rumah tangga
Masih ada yang tidak memakai
APD
5 Penatalaksanaan Alur pintu masuk linen kotor
linen dan keluar linen bersih belum
sesuai standar
Penyimpanan linen bersih
belum sesuai
Masih menggabungkan linen
infeksius dgn non infeksius
6 Kesehatan Belum semua petugas
karyawan dilakukan pemeriksaan berkala
Hasil : (26%)
26 orang sudah
dilakukan
pemeriksaan
Target : ( 100%)
7 Penempatan Belum ada ruang isolasi di
pasien UGD karena keterbatasan
wilayah.
Masih ada kipas di atas
Ruang belum bertekanan
lakukan audit dan monitoring
Melakukan bongkaran pada ruang rawat
yang dilakukan setiap 1 bulan sekali
atau sesuai dengan kondisi hunian
ruangan
Pengadaan larutan desinfektan untuk
pembersihan lantai
Pengajuan pengadaan mop/kain pel
Reedukasi memakai APD yang tepat
lakukan audit dan monitoring
Mengadakan lemari penyimpanan linen
tertutup
Pengadaan APD lengkap
lakukan audit dan monitoring
Sudah mengajukan pemeriksaan kepada
petugas orang di unit Rontgen,
Laboratorium dan Gizi
Merencanakan program pemeriksaan
berkala kepada semua staf sekali setahun
Membuat ventikasi mekanis
menggunakan fan untuk mendorong
aliran udarakeluar
Pengadaan masker di unit terkait
Membuat udara bertekanan negatif
28
 positif dengan 6 – 12 pergantian udara perjam

8 Pengelolaan Masih ada tong sampah tanpa Edukasi tetap pembuangan sampah yang
limbah & benda injakan tepat kepada semua petugas
tajam
Masih ada sebagian yang Pengajuan pengadaan tong sampah non
kurang patuh dalam pemilahan infeksius, infeksius dan safety box
sampah infeksius dan non
infeksisus

9 Etika batuk Masih di temukan pengunjung Keluarga dan pengunjung di edukasi

yang batuk sembarangan untuk menggunakan masker saat
mengunjungi pasien

Keluarga dan pengunjung di ajarkan

melakukan kebersihan tangan sebelum
dan sesudan menyentuh pasien

Pengadaan poster etika batuk pada

tempat strategis

Edukasi petugas akan pentingnya

pengendalian sekresi untuk mencegah
transmisi patogen dalam droplet

Pengadaan masker, tisue dan wadah

limbahnya di setiap unit

10 Penyuntikan Masih ada penggunaan vial Semua perawat sudah di edukasi untuk
yang aman multidose menerapkan tekhik aseptik dan semua
alat suntik dipergunakan satu kali pakai
Masih melakukan pelarut untuk satu pasien.
/flushing untuk lebih dari satu
pasien Penggunaan singgle use sudah dilakukan
kepada setiap pasien

Pengadaan swab Alkohol

Terapkan swab alkohol untuk multidose

11 Praktek lumbal Masih ada dokter yang Edukasi perawatan luka post lumbal
punksi melakukan penususkan lebih punksi harus rapat
dari satu kali saat insersi

Perawatan luka post lumbal

punksi kurang rapat

29
Bulan Desember

No Uraian Masalah Tindak lanjut

1 Kebersihan Masih rendahnya kepatuhan Tetap melakukan Reedukasi/ penyuluhan
tangan dokter dan tenaga kesehatan rutin kepada semua staf untuk melakukan
lainnya dalam melakukan kebersihan tangan
Hasil : kebersihan tangan
Perawat : (95%)
Dokter ( 80%) Masih ada yang memakai Monitoring dan edukasi untuk tidak
Tenaga lain : aksesoris, seperti cincin, jam memakai aksesoris saat melakukan
(80%) tangan saat melakukan kebersihan tangan
kebersihan cuci tangan
Target : (100%) Monitoring kelengkapan sarana dan
Masih ada fasilitas kebersihan fasilitas kebersihan tangan.
tangan yang tissue nya tidak
berisi Pengadaan poster five moment dan poster
cara melakukan kebersihan tangan dengan
Masih ada kran yang pakai Hand Rub dan Hand Soap
pemutar
Pengadaan kran yang sesuai standart

2 APD Masih ditemukan pemakaian Edukasi penggunaan APD yang tepat secara
APD dipakai yang tidak sesuai terus menerus
Hasil : indikasi,
Medis : (85%)
Non Medis (80%) Masker digantung di leher, lakukan audit dan monitoring
disimpan di saku baju, sarung
Target : (100%) tangan dipakai menulis,

3 Peralatan Alur dekontaminasi peralatan Rencana mengirim tenaga perawat untuk

perawatan pasien perawatan pasien mengikuti pelatihan khusus
(pre cleaning – pembersihan –
desinfeksi tingkat tinggi – lakukan audit dan monitoring
sterilisasi) belum sesuai standar

Ruangan CSSU belum standar

Belum ada perawat yang sudah

mengikuti pelatihan khusus
CSSD

4 Pengendalian Masih ada di sebagian terlihat Melakukan bongkaran pada ruang rawat
lingkungan area yang tidak bersih seperti yang dilakukan setiap 1 bulan sekali atau
tempat tidur, tiang infus sesuai dengan kondisi hunian ruangan

Belum memakai larutan Pengadaan larutan desinfektan untuk

desinfektan saat mengepel pembersihan lantai

Masih memakai kain pel Pengajuan pengadaan mop/kain pel

sederhana/rumah tangga
Reedukasi memakai APD yang tepat

30
 Masih ada yang tidak memakai
APD
5 Penatalaksanaan Alur pintu masuk linen kotor dan
linen keluar linen bersih belum sesuai
standar
Penyimpanan linen bersih belum
sesuai
Masih menggabungkan linen
infeksius dgn non infeksius
6 Kesehatan Belum semua petugas dilakukan
karyawan pemeriksaan berkala
Hasil : (26%)
26 orang sudah
dilakukan
pemeriksaan
Target : (100%)
7 Penempatan Belum ada ruang isolasi di UGD
pasien karena keterbatasan wilayah.
Masih ada kipas di atas
Ruang belum bertekanan positif
8 Pengelolaan Masih ada tong sampah tanpa
limbah & benda injakan
tajam
Masih ada sebagian yang kurang
patuh dalam pemilahan sampah
infeksius dan non infeksisus
9 Etika batuk Masih di temukan pengunjung
yang batuk sembarangan
lakukan audit dan monitoring
Mengadakan lemari penyimpanan linen
tertutup
Pengadaan APD lengkap
lakukan audit dan monitoring
Sudah mengajukan pemeriksaan kepada
petugas orang di unit Rontgen,
Laboratorium dan Gizi
Merencanakan program pemeriksaan
berkala kepada semua staf sekali setahun
Membuat ventikasi mekanis menggunakan
fan untuk mendorong aliran udarakeluar
Pengadaan masker di unit terkait
Membuat udara bertekanan negatif dengan
6 – 12 pergantian udara perjam
Edukasi tetap pembuangan sampah yang
tepat kepada semua petugas
Pengajuan pengadaan tong sampah non
infeksius, infeksius dan safety box
Keluarga dan pengunjung di edukasi untuk
menggunakan masker saat mengunjungi
pasien
Keluarga dan pengunjung di ajarkan
melakukan kebersihan tangan sebelum dan
sesudan menyentuh pasien
Pengadaan poster etika batuk pada tempat
strategis
Edukasi petugas akan pentingnya
pengendalian sekresi untuk mencegah
31
 transmisi patogen dalam droplet

Pengadaan masker, tisue dan wadah

limbahnya di setiap unit

10 Penyuntikan yang Masih ada penggunaan vial Semua perawat sudah di edukasi untuk
aman multidose menerapkan tekhik aseptik dan semua alat
suntik dipergunakan satu kali pakai untuk
Masih melakukan pelarut satu pasien.
/flushing untuk lebih dari satu
pasien Penggunaan singgle use sudah dilakukan
kepada setiap pasien

Pengadaan swab Alkohol

Terapkan swab alkohol untuk multidose

11 Praktek lumbal Masih ada dokter yang Edukasi perawatan luka post lumbal punksi
punksi melakukan penususkan lebih dari harus rapat
satu kali saat insersi

Perawatan luka post lumbal

punksi kurang rapat

Medan, 27 Desember 2022

Disetujui oleh
Direktur

( dr.Hendra W. Djuang, MARS )

32