1.

2 Instrumen penilaian kebersihan tangan

Unit / ruangan :
Petugas :

Elemen penilaian Ya Tidak Keterangan

Sebelum menyentuh
pasien
Setelah menyentuh
pasien
Sebelum Tindakan
aseptik
Setelah kontak
dengan cairan tubuh
pasien
Setelah
meninggalkan
lingkungan pasien
Total

Paraf pemeriksa
1.2 Instrument kepatuhan penggunaan APD pada pertolongan persalinan
Unit/ ruangan :
Petugas :

No APD Ya Tidak Keterangan

1 Topi
2 Masker
3 Apron
4 Googles/ pelindung 1wajah
5 Sarung tangan
6 Sepatu
Jumlah

Paraf pemeriksa
1. Kriteria penilaian :
≤75 % : kepatuhan minimal
76 – 84 % : kepatuhan intermediate
≥ 85 % : kepatuhan baik

2. Formula perhitungan :
total jumlah Ya
x 100 %
total jumlah ya+Tidak