FORMULIR PENGUMPULAN DATA

AUDIT KEPATUHAN PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

TANGGAL OBSERVASI :
RUANGAN :
No. JENIS KEGIATAN YA TIDAK N/A KET

1 Ada kebijakan penggunaan APD di Rumah Sakit

2 Tersedia masker di ruang perawatan intensif,ruang

tindakan sesuai kebutuhan

3 Tersedia sarung tangan on steril di ruang

perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan

4 Tersedia topi on steril di ruang perawatan,intensif,ruang

tindakan sesuai kebutuhan

5 Tersedia gaun/aproon di ruang perawatan,intensif,ruang

tindakan sesuai kebutuhan

6 Tersedia pelindung kaki di ruang perawatan,intensif,ruang

tindakan sesuai kebutuhan

7 Tersedia sarung tangan steril di ruang

perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan

8 Tersedia kacamata google di ruang

perawatan,intensif,ruang tindakan sesuai kebutuhan

9 Penyimpanan APD dilakukan dengan cara yang benar

NB : Beri tanda ceklist pada kolom yang sesuai:

Y (Ya) - T (Tidak) – NA (Tidak dapat diterapkan)

Keterangan:
Skoring Formula : Kriteria ditandai ‘YA atau TIDAK’
Total YA x 100% - Baik : ≥ 85%
Total YA+TIDAK - Intermediate : 76-84%
- Minimal : ≤ 75%
Hasil :

Skoring Formula :

x 100% = % ( )
+

Auditor Auditee

(Avicena Farhan R, S.Kep., Ners) ( )