FORMAT SUPERVISI KLINIK

TINDAKAN : MENGHITUNG DENYUT NADI

NAMA :
TANGGAL :
RUANGAN :
DILAKUKAN
NO PROSEDUR KETERANGAN
YA TIDAK
1 Persiapan Alat Nilai a = ( 5%)
a. Jam tangan atau stop wacth
b. Alat tulis
c. Buku catatan nadi
2 Prosedur kerja Nilai b = (95%)
1. Cuci tangan
2. Jelaskan / beritahu prosedur yang akan
dilakukan
3. Atur posisi dengan tidur terlentang
4. Lakukan pengukuran denyut nadi (frekuensi)
pada daerah arteri radialis pada pergelangan
tangan, arteri brachialis pada siku bagian
dalam, arteri carotis pada leher, arteri
temporalis pada daerah temporal, arteri
femoralis di daerah femur dan arteri femoralis
pedis
5. Cuci tangan
6. Lakukan dokumentasi

Supervisor Payakumbuh,
Perawat yang di supervisi

............................ ............................

CTT
NILAI : YA X 100% =
Jumlah

Tdk X 100% =
Jumlah

TOTAL NILAI =a+b

KESIMPULAN : MAMPU Nilai = 80%
TIDAK MAMPU Nilai< 80%