PUSKESMAS Armansyah,SKM.MSM
NISAM NIP.19800825 201003 1 001
Dilaksanakan
No. Variabel
Ya Tidak
PEMBERIAN INFORMASI PERSETUJUAN TINDAKAN
1. Apakah petugas memberitau dan menjelaskan pada
pasien tindakan yang akan dilakukan ?
2. Apakah petugas mencuci tangan sebelum melakukan
tindakan ?
3. Apakah petugas mengatur posisi pasien senyaman
mungkin sebelum melakukan tindakan ?
4. Apakah petugas menghitung pernafasan dengan
memperhatikan gerakan pernafasan pada dada ?
5. Apakah petugas menjelaskan pada klien hasil
pemeriksaan ?
6. Apakah petugas membantu merapikan klien dan
membereskan alat ?
7. Apakah Petugas mencuci tangan menggunakan sabun
dan mengeringkan dengan handuk setelah melakukan
tindakan ?
TOTAL SKOR YA/TIDAK 7
SKOR MAKSIMAL 7 0
Keterangan Skoring :
Ya :7
Tidak :0
Compliance Rate = Ya x 100
Ya + Tidak
= 7x 100
7+0
=...100....%
Auditor Auditee
( ...................................) (.......................................)
NIP: NIP: