PT.

ROLAS NUSANTARA MEDIKA

RUMAH SAKIT UMUM KALIWATES
Alamat Kantor : Jalan Diah Pitaloka 4A Jember Email : rskaliwates@ptpn12.com
Telepon : (0331) 485967 Website : -
Fax : (0331) 485805

MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

PERALATAN/PERBEKALAN KADALUWARSA
DI RUMAH SAKIT UMUM KALIWATES

Ruang/Unit :
Periode/Bln :
Beri tanda (√) yang sesuai.
NO INDIKATOR YA TIDAK NA
ADMINISTRASI:
1. Ada kebijakan tentang pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa
2. Ada kebijakan tentang pengelolaan perbekalan yang single-use menjadi re-use
3. Ada SPO pengelolaan perbekalan yang kadaluwarsa
4. Ada SPO pengelolaan perbekalan yang single-use menjadi re-use
SAMPLING (ambil 2 item sample secara acak di tempat persediaan unit) hasil produksi CSSD RS SG
5. Kemasan bahan pecking tidak terbuka, lubang, basah, robek
6. Pada etiket barang tidak melebihi batas akhir tanggal exp date yang tercantum
7. Pemahaman petugas bila ditemukan kondisi tersebut di atas (barang tidak
boleh di pergunakan dan harus di kirim ke CSSD dengan di catat di buku
ekspedisi)
SAMPLING (ambil 2 item sample secara acak di tempat persediaan unit) hasil produksi Pabrik Farmasi
8. Kemasan bahan pecking tidak terbuka, lubang, basah, robek
9. Pada etiket barang tidak melebihi batas akhir tanggal exp date yang tercantum
10. Peralatan/perbekalan tidak mengalami perubahan secara fisik, kimia atau
biologi sehingga tidak lagi memenuhi spesifikasinya
11. Pemahaman petugas bila di temukan kondisi tersebut

Skoring nilai kepatuhan : Kategori kepatuhan: Petugas Unit

 ≤ 75% Minimal
Total YA
 76% - 84% Intermidiate
x 100 = ..……%
Total YA dan TIDAK  ≥ 85% Baik
(…………………..)

Keterangan :
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK: Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan