MONITORING KAPATUHAN ALAT PELINDUNG DIRI

DI RUMAH SAKIT UMUM KALIWATES

Ruang/Unit :
Periode/Bln :
Beri tanda (√) yang sesuai.
TIDA
NO INDIKASI YA KET
K
1. Fasilitas alat pelindung diri
a. Tersedianya masker bedah
b. Tersedianya masker N95
c. Tersedianya sarung tangan on steril
d. Tersedianya sarung tangan karet
e. Tersedianya topi
f. Tersedianya gaun/skort/aproun/celemek/hazmat
g. Tersedianya sepatu/sandal tertutup
h. Tersedianya kacamata google
i. Tersedianya pelindung telinga
2. Penggunaan alat pelindung diri
a. Apakah APD digunakan sesuai dengan SOP
b. Apakah APD yang digunakan sesuai dengan
indikasinya
c. Apakah APD merasa nyaman digunakan

Skoring nilai kepatuhan : Kategori kepatuhan:

 ≤ 75% Minimal
Total YA
 76% - 84% Intermidiate
x 100 = ..……%
Total YA dan TIDAK  ≥ 85% Baik

Keterangan :
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK: Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan

Mengetahui

Petugas Unit IPCN

(……………….………..) (Veronica Endang SS., Amd. Kep.)

 FORMULIR AUDIT
PENANGANAN PEMBUANGAN DARAH DAN KOMPONEN DARAH
RUMAH SAKIT UMUM KALIWATES

Ruang/Unit :
Periode/Bln :

Beri tanda (√) yang sesuai.

No PERNYATAAN YA TIDAK KETERANGAN
1. Tersedia tempat pembuangan darah

2. Petugas menggunakan APD lengkap

dalam penanganan pembuangan darah
3. Ada SPO penanganan pembuangan darah

4. Mengangkut pembuangan darah dalam

kantong tertutup
5. Pembuangan darah dipisahkan dikantong
kuning

Skoring nilai kepatuhan : Kategori kepatuhan:

 ≤ 75% Minimal
Total YA
 76% - 84% Intermidiate
x 100 = ..……%
Total YA dan TIDAK  ≥ 85% Baik

Keterangan :
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK: Tidak ada/tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan

Mengetahui

Petugas Unit IPCN

(……………….………..) (Veronica Endang SS., Amd. Kep.)