FORMAT KEPATUHAN ETIKA BATUK DAN BERSIN

Bulan :

No Item Penilaian Ya Tidak Keterangan

1 Menutup hidung dan mulut dengan lengan baju
bagian dalam/tisu

2 Tisu bekas batuk dan bersin dibuang ke tempat

sampah

3 Mencuci tangan 6 langkah setelah batuk/bersin

4 Menggunakan masker bila sedang batuk

Total

Keterangan :
1. Jika YA, beri tanda ( √ ) jika TIDAK ( - )
2. Perhitungan Kepatuahan : Jumlah YA
X 100 %
Jumlah Ya + TIDAK
3. Jumlah Item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas
Standar Penilaian :
Kategori Kepatuhan Rendah < 64 %
Kategori Kepatuhan Sedang 65 % - 84 %
Kategori Kepatuhan Tinggi 85 % - 100 %

Tim PPI

(.....................................)