FORMULIR MONITORING KEPATUHAN

PENGGUNAAN APD (ALAT PELINDUNG DIRI)

DIRUMAH SAKIT UMUM ALIYAH III
KENDARI

Ruangan :
Bulan :

Jenis Alat Pelindung Diri ( APD)

Alas Kaki
No Nama Petugas Masker Hand Scoon Celemek/ Topi KhususGoggle Keterangan
Apron

Keterangan :
1. Jika YA, beri tanda ( √ ) jika TIDAK ( - )
Ka Ruangan
2. Perhitungan Kepatuahan :Jumlah YA
X 100 %

Jumlah Ya + TIDAK (............................................)

3. Jumlah Item disesuaikan dengan jenis kegiatan dan area tugas

Standar Penilaian :
Kategori Kepatuhan Rendah < 64 %
Kategori Kepatuhan Sedang 65 % - 84 %
Kategori Kepatuhan Tinggi 85 % - 100 %