||Nama Perusahaan Disini||

ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

FORMULIR DISTRIBUSI

Nama Karyawan : Pengawas: Tanggal:

BARANG KUANTITAS UKURAN TANDA TANGAN TANGGAL DITERIMA

Alas Kaki Keselamatan

Sarung tangan

Kacamata/ Visor Keselamatan

Pelindung pendengaran

Masker debu

Coverall

Sabuk Penyangga Punggung

Viz Tinggi. Rompi

Topi keras

Memanfaatkan

Sistem Penangkapan Jatuh

Lanyard 1,5m (penahan)

Lanyard

Sarung Tangan Isolasi

Lainnya (sebutkan):

Diterima oleh: Tanggal:

MASALAH APD
APD diperlukan tergantung pada sifat pekerjaan

CATATAN (BACA SEBELUM DIGUNAKAN):

 Alat Pelindung Diri (APD) yang dikenakan harus sesuai dengan bahaya yang dihadapi
 APD harus digunakan sesuai dengan instruksi (termasuk instruksi penggunaan dari produsen). Jika ragu
bertanya.
 APD hanya boleh digunakan untuk tujuan yang dimaksudkan.
 APD harus disimpan setelah digunakan untuk mencegah kerusakan.
 Karyawan harus merawat APD yang disediakan secara wajar dan melaporkan setiap kehilangan atau cacat yang
terlihat sesegera mungkin.
PEMELIHARAAN
 APD harus dijaga dalam kondisi baik. Itu harus:
 Disimpan , saat tidak digunakan, di tempat yang aman
 Sebelum digunakan secara visual diperiksa untuk tanda-tanda kerusakan atau kerusakan.
 Dilaporkan jika hilang atau ditemukan kerusakan: komponen yang rusak perlu diganti (jika desain
memungkinkan) sesegera mungkin.

UMUM
Safety Footwear harus dipakai saat ada potensi cedera pada kaki akibat benda jatuh.

Kacamata Keselamatan/Kacamata/ Visor harus dipakai di mana ada potensi cedera mata. Kacamata pengaman
harus dipakai di mana partikel (debu dll) dikeluarkan oleh alat atau mesin seperti: penggilingan, penggergajian
(semua gergaji), dan pengeboran. Kacamata pengaman harus dipakai saat pengecatan semprot dan di lingkungan
yang penuh debu (catatan: daftar ini tidak termasuk). Jika ragu bertanya

Sarung tangan harus dipakai di mana ada potensi cedera tangan. Sarung tangan harus dipakai saat menangani
material, menangani pisau pemotong, dan menangani benda panas. Jika ragu bertanya

Pelindung Pendengaran harus dipakai di mana ada paparan jangka panjang terhadap kebisingan yang berlebihan.
Sebagai panduan, pelindung pendengaran disarankan jika Anda harus berteriak agar terdengar oleh orang yang
berdiri hanya dua meter jauhnya. Pelindung pendengaran adalah wajib jika Anda harus berteriak agar terdengar
oleh orang yang berdiri hanya satu meter jauhnya.

Perlindungan Pernafasan akan digunakan di mana ada risiko cedera paru-paru. Sebagai panduan, masker wajah
harus digunakan di lingkungan yang penuh debu. Jika ragu bertanya

_______________________________ ________________
Tanda Tangan (Karyawan) Tanggal

JIKA APD DITERBITKAN, HARUS DIPAKAI: JIKA RAGU TANYA

MASALAH APD