PT.SRIMUK No.

Dokumen : FRM-HSE-SM-04

TI Revisi : 00

Berlaku Tanggal : 24 Agustus 2022

FORM PEMBAGIAN APD
Halaman : 1 dari 8

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Mamat Kurnia

Jabatan : Field Supervisor

Saya telah menerima perlengkapan safety, antara lain :

No Equipment Status Remarks

1. Helmet
2. Safety Glasses
3. Rain Coat
4. Ear Plug
5. Gloves
6. Safety Shoes
7 Wearpack

Dan saya akan menggunakan peralatan tersebut selama bekerja dan akan mengembalikannya
setelah selesai pekerjaan.

Pangalengan, 24 Agustus 2022

(Mamat Kurnia)
Penerima

- Dilarang memperbanyak atau menggandakan dokumen ini tanpa seijin dari Management Representative -
 PT.SRIMUK No. Dokumen : FRM-HSE-SM-04

TI Revisi : 00

Berlaku Tanggal : 24 Agustus 2022

FORM PEMBAGIAN APD
Halaman : 2 dari 8

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Aa Tisna
Jabatan : Helper

Saya telah menerima perlengkapan safety, antara lain :

No Equipment Status Remarks

1. Helmet
2. Safety Glasses
3. Rain Coat
4. Ear Plug
5. Gloves
6. Safety Shoes
7. Wearpack

Dan saya akan menggunakan peralatan tersebut selama bekerja dan akan mengembalikannya
setelah selesai pekerjaan.

Pangalengan, 24 Agustus 2022

(Aa Tisna)
Penerima

- Dilarang memperbanyak atau menggandakan dokumen ini tanpa seijin dari Management Representative -
 PT.SRIMUK No. Dokumen : FRM-HSE-SM-04

TI Revisi : 00

Berlaku Tanggal : 24 Agustus 2022

FORM PEMBAGIAN APD
Halaman : 3 dari 8

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Cecep Mulyana

Jabatan : Helper

Saya telah menerima perlengkapan safety, antara lain :

No Equipment Status Remarks

1. Helmet
2. Safety Glasses
3. Rain Coat
4. Ear Plug
5. Gloves
6. Safety Shoes
7. Wearpack

Dan saya akan menggunakan peralatan tersebut selama bekerja dan akan mengembalikannya
setelah selesai pekerjaan.

Pangalengan, 24 Agustus 2022

(Cecep Mulyadi)
Penerima

- Dilarang memperbanyak atau menggandakan dokumen ini tanpa seijin dari Management Representative -
 PT.SRIMUK No. Dokumen : FRM-HSE-SM-04

TI Revisi : 00

Berlaku Tanggal : 24 Agustus 2022

FORM PEMBAGIAN APD
Halaman : 4 dari 8

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Dakun
Jabatan : Driver

Saya telah menerima perlengkapan safety, antara lain :

No Equipment Status Remarks

1. Helmet
2. Safety Glasses
3. Rain Coat
4. Ear Plug
5. Gloves
6. Safety Shoes
7. Wearpack

Dan saya akan menggunakan peralatan tersebut selama bekerja dan akan mengembalikannya
setelah selesai pekerjaan.

Pangalengan, 24 Agustus 2022

(Dakun)
Penerima

- Dilarang memperbanyak atau menggandakan dokumen ini tanpa seijin dari Management Representative -
 PT.SRIMUK No. Dokumen : FRM-HSE-SM-04

TI Revisi : 00

Berlaku Tanggal : 24 Agustus 2022

FORM PEMBAGIAN APD
Halaman : 5 dari 8

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Nyanjang Supriatna

Jabatan : Helper

Saya telah menerima perlengkapan safety, antara lain :

No Equipment Status Remarks

1. Helmet
2. Safety Glasses
3. Rain Coat
4. Ear Plug
5. Gloves
6. Safety Shoes
7. Wearpack

Dan saya akan menggunakan peralatan tersebut selama bekerja dan akan mengembalikannya
setelah selesai pekerjaan.

Pangalengan, 24 Agustus 2022

(Nyanjang Supriatna)
Penerima

- Dilarang memperbanyak atau menggandakan dokumen ini tanpa seijin dari Management Representative -
 PT.SRIMUK No. Dokumen : FRM-HSE-SM-04

TI Revisi : 00

Berlaku Tanggal : 24 Agustus 2022

FORM PEMBAGIAN APD
Halaman : 6 dari 8

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Nana Roekmana

Jabatan : Helper

Saya telah menerima perlengkapan safety, antara lain :

No Equipment Status Remarks

1. Helmet
2. Safety Glasses
3. Rain Coat
4. Ear Plug
5. Gloves
6. Safety Shoes
7. Wearpack

Dan saya akan menggunakan peralatan tersebut selama bekerja dan akan mengembalikannya
setelah selesai pekerjaan.

Pangalengan, 24 Agustus 2022

(Nana Roekmana)
Penerima

- Dilarang memperbanyak atau menggandakan dokumen ini tanpa seijin dari Management Representative -
 PT.SRIMUK No. Dokumen : FRM-HSE-SM-04

TI Revisi : 00

Berlaku Tanggal : 24 Agustus 2022

FORM PEMBAGIAN APD
Halaman : 7 dari 8

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Ramdan
Jabatan : Helper

Saya telah menerima perlengkapan safety, antara lain :

No Equipment Status Remarks

1. Helmet
2. Safety Glasses
3. Rain Coat
4. Ear Plug
5. Gloves
6. Safety Shoes
7. Wearpack

Dan saya akan menggunakan peralatan tersebut selama bekerja dan akan mengembalikannya
setelah selesai pekerjaan.

Pangalengan, 24 Agustus 2022

(Ramdan)
Penerima

- Dilarang memperbanyak atau menggandakan dokumen ini tanpa seijin dari Management Representative -
 PT.SRIMUK No. Dokumen : FRM-HSE-SM-04

TI Revisi : 00

Berlaku Tanggal : 24 Agustus 2022

FORM PEMBAGIAN APD
Halaman : 8 dari 8

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama : Sidik Nur Huda

Jabatan : Helper

Saya telah menerima perlengkapan safety, antara lain :

No Equipment Status Remarks

1. Helmet
2. Safety Glasses
3. Rain Coat
4. Ear Plug
5. Gloves
6. Safety Shoes
7. Wearpack

Dan saya akan menggunakan peralatan tersebut selama bekerja dan akan mengembalikannya
setelah selesai pekerjaan.

Pangalengan, 24 Agustus 2022

(Sidik Nur Huda)

Penerima

- Dilarang memperbanyak atau menggandakan dokumen ini tanpa seijin dari Management Representative -