FORMS & CHECKLIST No.

004/GR/HSE/JMB
Tgl Penerbitan: 29 Agus 2018

“SURAT PENUNJUKAN” Tgl Persetujuan:

No. Revisi:
Divisi: OPERATION Halaman: 1 dari 1

Departemen: OCCUPATIONAL HEATLH SAFETY AND ENVIRONMENT (OHSE)

Perihal : ___________________________________

Saya, ___________________________________, sebagai penanggung jawab

operasional yang bertanggung jawab, dengan ini menunjuk Saudara
_______________________________, sebagai _______________________________.

Saudara ditunjuk untuk posisi ini selama _______________________________.

Tanggung-jawab saudara meliputi :

1. _______________________________
2. _______________________________
3. _______________________________
4. _______________________________
5. _______________________________

Tolong konfirmasikan penerimaan saudara dengan menandatangani surat ini

_________________________ (____/____/____)
Tanda Tangan Tanggal
Penanggung Jawab Operasional

Saya memahami arti pentingnya penunjukan ini dan mengkonfirmasikan penerimaan saya berikut
ini.

________________________ (____/____/____)
Tanda-tangan Tanggal