FORM SELF ASSESMENT PARAMETER UJI KELAYAKAN SMAP PENYEDIA BARANG/JASA

Nama Penyedia Barang/Jasa : CV. ANUGRAH MIKA UTAMA

No. ASPEK PENILAIAN MEKANISME PENILAIANPENILAIAN KETERANGAN PENILAIAN

Direksi / Dewan Komisaris Mitra pernah terlibat tindak pidana korupsi,
Pernah = 0
1 penyuapan, penggelapan, penipuan dan pencucian uang sebagai Tidak pernah 1
tersangka/terdakwa dalam 10 tahun terakhir. Tidak Pernah = 1
Tenaga Kerja Mitra pernah terlibat tindak pidana korupsi, penyuapan,
Pernah = 0
2 penggelapan, penipuan dan pencucian uang sebagai tersangka/terdakwa Tidak pernah 1
dalam 10 tahun terakhir. Tidak Pernah = 1
Mitra bersedia mematuhi peraturan terkait Anti-Korupsi sesuai Peraturan Mematuhi = 1
3 Perundang-undangan yang berlaku. Mematuhi 1
Tidak Mematuhi = 0
Mitra bersedia mematuhi peraturan yang berlaku di PT TIMAH Tbk khususnya Mematuhi = 1
4 terkait Pedoman Barang Jasa dan Peraturan terkait Anti Korupsi. Mematuhi 1
Tidak Mematuhi = 0

Mitra bersedia dilakukan penghentian proses pengadaan, atau pemutusan

perjanjian secara sepihak oleh PT TIMAH Tbk dan blacklist selama 2 tahun
Bersedia = 1
5 apabila terindikasi melakukan korupsi, kolusi, nepotisme, penyuapan, Bersedia 1
penggelapan, penipuan atau pencucian uang yang berhubungan dengan Tidak Bersedia = 0
Pengadaan Barang/Jasa di lingkungan PT TIMAH Tbk.
Mitra teridentifikasi masuk dalam katagori blacklist pada suatu asosiasi, Terindikasi = 0
6 lembaga atau perusahaan. Tidak Terindikasi 1
Tidak Terindikasi = 1
Direksi / Dewan Komisaris Mitra teridentifikasi masuk dalam katagori blacklist Terindikasi = 0
7 pada suatu asosiasi, lembaga atau perusahaan. Tidak Terindikasi
Tidak Terindikasi = 1
Punya = -1
Mitra memiliki hubungan keluarga 1 tingkat (vertikal/horizontal) dengan panitia
8 Pengadaan Barang/Jasa PT TIMAH Tbk. Tidak Punya 1 Tidak Punya = 1
Tidak Tahu = 0
Memiliki kebijakan SMAP = 1
Memiliki kebijakan &
Mitra memiliki sistem pengendalian Anti Penyuapan yang meliputi SNI ISO
pedoman/prosedur SMAP = 2
9 37001: 2016 Sistem Manajemen Anti Penyuapan atau Pengendalian Sistem Memiliki kebijakan SMAP 1
Manajemen Anti Penyuapan lainnya. Tersertifikasi ISO 37001:2016 = 3
Tidak Punya = 0

TOTAL PENILAIAN 8
Pangkal pinang, 7 September 2022
Direktur

Bayu Trisona
mber 2022