FORMULIR PEMBATALAN DAN PENARIKAN DANA

Mohon mengisi dengan menggunakan tinta hitam, huruf cetak yang jelas dan memberi tanda  pada kotak jawaban/pilihan yang sesuai.
Jika terjadi salah penulisan, coret bagian yang salah dan bubuhkan tandatangan Pemegang Polis sesuai bukti identitas diri yang dilampirkan.
Saya sebagai Pemegang Polis yang bertandatangan di bawah ini:

NOMOR POLIS NO. HANDPHONE

NAMA PEMEGANG POLIS
Lampirkan fotokopi ID

ALAMAT EMAIL
TELEPON RUMAH TELEPON KANTOR

Dengan ini mengajukan transaksi sebagai berikut:

1. PENARIKAN DANA SEBAGIAN (WITHDRAWAL) 2. PENGEMBALIAN DANA SUSPENSE 3. PENEBUSAN POLIS
(SURRENDER)
Penarikan akan dilakukan secara prorata dari masing-masing jenis investasi.
Wajib melampirkan Polis Asli, jika
Pilih salah satu: Nominal : Rp. hilang wajib melampirkan Surat
Unit : Keterangan Kehilangan dari
Kepolisian
Nominal : Rp. 4. PEMBATALAN POLIS (DALAM MASA FREELOOK) Keterangan :
Dipilih jika Pemegang Polis ingin
Keterangan : - Hanya berlaku ketika polis dalam masa Freelook
membatalkan polis dengan
- Jumlah tersebut belum diperhitungkan dengan Biaya Asuransi atau biaya lainnya (jika ada) - Wajib melampirkan Polis Asli, jika hilang wajib melampirkan Surat menyerahkan buku polis ke PT AJ
- Minimal dana yang ditarik dan disisakan sesuai ketentuan produk Keterangan Kehilangan dari Kepolisian Generali Indonesia

WAJIB DIISI
A. DATA REKENING
Rekening harus a.n Pemegang Polis, dan lampirkan fotokopi rekening B. ALASAN MELAKUKAN PENGAJUAN
Bank:

Cabang:

Nomor Rekening:

Nama Pemilik Rekening:

Mata Uang Rupiah

TERKAIT FATCA (FOREIGN ACCOUNT TAX COMPLIANCE ACT)

1. Apakah Pemegang Polis memiliki :
(i) Kewarganegaraan Amerika Serikat; (ii) Status Permanent Resident/US Green Card Holder; (iii) Alamat/domisili di Amerika Ya Tidak
Serikat; (iV) No.telepon/Fax/Telex Amerika Serikat; (V) Rekening Bank Amerika Serikat
2. Apakah Perusahaan sebagai Pemegang Polis :
(i) Didirikan di Amerika Serikat, (ii) Memiliki Pemegang Saham Berkewarganegaraan Amerika Serikat, (iii) Perusahaan Amerika Serikat Ya Tidak

SYARAT & KETENTUAN

PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia

Saya yang bertandatangan dibawah ini menyatakan bahwa:
1. Setiap transaksi Unit link polis yang diajukan bersamaan (lebih dari satu transaksi/ Formulir Pembatalan & Penarikan Dana dan Formulir Penempatan & Perubahan Investasi
diajukan bersamaan), maka transaksi yang akan diproses adalah transaksi pada Formulir Penempatan & Perubahan Investasi terlebih dahulu. Kecuali Pemegang Polis
menginformasikan prioritas transaksi.
2. Transaksi pada Formulir Pembatalan & Penarikan Dana akan diproses pada perhitungan NAV berikutnya setelah transaksi sebelumnya mendapatkan Harga Unit.
3. Jika saat pengajuan transaksi ini bersamaan dengan proses Auto Balancing /Auto Trading /Auto Re-Entry, maka pengajuan transaksi ini akan diproses setelah transaksi Auto
Balancing/Auto Trading/Auto Re-Entry mendapatkan harga unit dan setelah itu akan di proses mengikut nomor 1 dan 2.
4. Setiap transaksi akan diproses menggunakan harga unit pada hari berikutnya (T+1).
1 of 2
5. Untuk penarikan dana sebagian, minimal penarikan dana investasi & minimal dana yang harus disisakan sesuai dengan ketentuan masing-masing polis.
Ver 01
6. Transaksi polis tersebut diatas, hanya bisa dilakukan bila formulir asli dan/atau berkas lainnya yang dipersyaratkan telah diisi secara benar dan lengkap, serta polis dalam
keadaan aktif, kecuali untuk transaksi penebusan polis dan penarikan dana suspense.
Formulir Pembatalan dan Penarikan Dana Agency

7. Biaya administrasi bank atau transfer ditanggung oleh Pemegang Polis.

8. Dana penarikan ,penebusan dan pembatalan polis hanya dapat ditujukan ke rekening bank a.n Pemegang Polis/Tertanggung/Yang Ditunjuk yang tertera di polis. Khusus untuk
Pemegang Polis non-perorangan, dana penarikan atau penebusan polis hanya dapat ditujukan ke rekening Pemegang Polis.
9. Dana penebusan polis dan pembatalan polis dalam masa freelook akan dibayarkan setelah dokumen asli dan polis asli sudah diterima oleh Penanggung. Keterlambatan penyerahan
dokumen tersebut yang menyebabkan keterlambatan pembayaran dana, maka Penanggung hanya akan membayarkan sejumlah dana sesuai ketentuan pada point 6 diatas tanpa
memberikan selisih harga unit atau bunga apa pun.
10. Penanggung tidak bertanggung jawab apabila nasabah memberikan informasi yang salah, sehingga mengakibatkan keterlambatan pentransferan dana atau kesalahan transfer
ke nomor rekening lain karena data yang diberikan oleh nasabah tidak benar.
11. Pengajuan yang telah diterima dan disetujui oleh Penanggung tidak dapat dibatalkan atau ditarik kembali.
12. Apabila formulir yang diterima oleh Penanggung dalam bentuk salinan (scan email/fax) untuk semua proses di atas, (kecuali Penebusan Polis & Pembatalan Freelook, formulir dan
buku polis asli dikirim ke Penanggung). Maka, Formulir dalam bentuk salinan (scan email/fax) tersebut berkekuatan hukum yang sama dengan aslinya.

Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong F03/POS/10-17

 PERNYATAAN DAN KUASA
1. Saya/Kami mengerti dan menyetujui semua syarat dan ketentuan tersebut diatas.
2. Saya/Kami mengerti dan menyetujui akan dikenakan biaya-biaya (jika ada), pada saat pengajuan transaksi diatas sesuai dengan ketentuan yang berlaku di Penanggung.
3. Saya/Kami dengan ini memberikan kuasa kepada Penanggung untuk memotong pajak yang menjadi kewajiban Saya/Kami dan menyetorkan ke Kas Negara.
4. Saya/Kami mengerti dan memahami jika Saya /Kami mengisi No. Telp dan Email maka PT AJ Generali Indonesia akan melakukan pengkinian data sesuai data yang tercantum pada
formulir ini.
5. Saya /Kami setuju semua bentuk pemberitahuan dan surat menyurat akan dikirimkan melalui email (jika ada) atau alamat korespondensi sesuai dengan data yang tercatat pada
PT AJ Generali Indonesia.
6. Saya/Kami menjamin dan membebaskan PT AJ Generali Indonesia termasuk Pemegang Saham, Komisaris, Direksi dan para karyawannya dari segala tuntutan dan/atau gugatan
yang mungkin timbul dari siapapun juga, termasuk Saya/Kami sehubungan dengan pengajuan transaksi tersebut diatas.

Ditandatangani di , / /

Bagian ini diisi oleh Petugas dari PT. AJ Generali Indonesia

Pemegang Polis Tenaga Pemasar Catatan:

Diproses Oleh: Dicek Oleh:

Tandatangan & Nama Jelas Tandatangan & Nama Jelas Paraf/ Nama/ Tgl. Paraf/ Nama/ Tgl.

PT. ASURANSI JIWA GENERALI INDONESIA

Generali Tower Lantai 6
Gran Rubina Business Park
Kawasan Rasuna Epicentrum, Jl. H. R. Rasuna Said
Kavling C-22, Jakarta 12940

LAYANAN PELANGGAN
Telepon - 1500037
Email : care@generali.co.id
PT. Asuransi Jiwa Generali Indonesia

2 of 2
Ver 01
Formulir Pembatalan dan Penarikan Dana Agency

Mohon tidak menandatangani formulir ini dalam keadaan kosong F03/POS/10-17